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關(guān)鍵詞 衛(wèi)生改革 衛(wèi)生體系 運(yùn)行機(jī)制
衛(wèi)生改革是個(gè)世界難題。２００９年４月出臺(tái)的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，從一定意義上說(shuō)，也只是明確了衛(wèi)生改革的一些重要原則，還有很多領(lǐng)域，需要我們?nèi)ヌ剿?、去試點(diǎn)。衛(wèi)生改革何以如此之難？衛(wèi)生改革究竟應(yīng)該如何改？作為一名衛(wèi)生管理工作者，筆者曾在衛(wèi)生所、二級(jí)甲等婦幼保健院、三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、地市衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳工作，并作為衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局醫(yī)院管理專家分別參加過(guò)各級(jí)醫(yī)院管理年督查。在此，我將據(jù)近２０年的工作實(shí)踐與理論思考談?wù)剛€(gè)人的想法。
一、理清衛(wèi)生改革的總體思路
１、衛(wèi)生體系基本架構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制的設(shè)計(jì)，是決定衛(wèi)生改革成敗的關(guān)鍵。
衛(wèi)生改革的目的何在？歸根結(jié)底，是要實(shí)現(xiàn)社會(huì)滿意⑴。衛(wèi)生工作要實(shí)現(xiàn)社會(huì)滿意，必須滿足三個(gè)條件：一是足夠的公平，二是足夠的效率，三是一定的保障水平。從理論上來(lái)說(shuō)，公平取決于資源配置，效率取決于資源使用，保障水平取決于衛(wèi)生投入。從衛(wèi)生工作的實(shí)踐來(lái)看，影響資源配置的因素中，最為基本的因素即衛(wèi)生體系的架構(gòu)；影響資源使用的因素中，最為基本的因素即衛(wèi)生工作的運(yùn)行機(jī)制；影響衛(wèi)生投入的因素中，最為基本的因素即人們的健康意識(shí)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r。衛(wèi)生改革，應(yīng)該在資源配置和資源使用上做文章，實(shí)際上是要在衛(wèi)生體制即衛(wèi)生體系的架構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制上做文章。⑵
２、擺脫五個(gè)誤區(qū)，才能準(zhǔn)確把握住衛(wèi)生工作的深層次規(guī)律。
改革開(kāi)放以來(lái)，衛(wèi)生工作中存在一些理論和實(shí)踐誤區(qū)。正是這些誤區(qū)，嚴(yán)重影響了衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。一是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)得越好，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展就越好。二是政府投入越多，群眾滿意度就越高。三是依靠醫(yī)保、農(nóng)合報(bào)銷比例，能夠分流病人。四是加強(qiáng)基層衛(wèi)生，關(guān)鍵在于增加資金、設(shè)備投入。五是崇洋媚外，拿來(lái)主義。這些觀念，明顯違背了衛(wèi)生工作的基本常識(shí)，或多或少存在于一些領(lǐng)導(dǎo)和專家學(xué)者的腦海中，已經(jīng)成為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的嚴(yán)重障礙。⑶
衛(wèi)生事業(yè)是為群眾健康服務(wù)的，群眾健康水平越高，我們的衛(wèi)生工作才越有成效。衛(wèi)生工作能否讓群眾滿意，關(guān)鍵在于衛(wèi)生制度的實(shí)施是否實(shí)現(xiàn)了公平和效率，而不單純是政府投入多少。健康是人們的基本權(quán)益，用報(bào)銷比例來(lái)分流病人，實(shí)際上是荒謬地相信人們會(huì)要錢不要命?；鶎又粤舨蛔〔∪?，關(guān)鍵在于沒(méi)有知名專家，群眾還不敢把自己的生命和健康完全托付與現(xiàn)有的全科醫(yī)生。在這種情況下，病人流失，國(guó)家在基層的設(shè)備、資金投入，就不能實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果。我們有自己的國(guó)情，有自己的衛(wèi)生工作實(shí)際，我們的群眾也有自己的健康觀念和文化。衛(wèi)生制度的設(shè)計(jì)，一定要以此為依據(jù)，不能動(dòng)輒美國(guó)、英國(guó)、新加坡模式，拿來(lái)主義只有失敗一途。
３、實(shí)現(xiàn)八個(gè)統(tǒng)籌，才能為衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
一是統(tǒng)籌服務(wù)和監(jiān)管。衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)保障事業(yè)，服務(wù)應(yīng)該有一定的對(duì)象，監(jiān)管應(yīng)該有社會(huì)性指標(biāo)（如發(fā)病率等）。只有把服務(wù)和監(jiān)管對(duì)應(yīng)于相同的人口和區(qū)域，一起謀劃、一起安排，才能實(shí)現(xiàn)政策初衷。二是統(tǒng)籌預(yù)防和醫(yī)療。預(yù)防和醫(yī)療是群眾健康的兩條防線。只有職責(zé)分明、銜接緊密，才能協(xié)調(diào)統(tǒng)一、不留縫隙，才能便于發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)而加以改進(jìn)。三是統(tǒng)籌中醫(yī)和西醫(yī)。不論中醫(yī)、西醫(yī)，都是人們?cè)诤图膊〉拈L(zhǎng)期斗爭(zhēng)中發(fā)展起來(lái)的，都是保障健康的利器。診療實(shí)踐中，沒(méi)有中、西之分，只有效果好壞之別。我們要吸取中、西之長(zhǎng)，力求具體防治方案的簡(jiǎn)便、高效、安全和價(jià)廉。四是統(tǒng)籌常規(guī)服務(wù)和特需服務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)必須由政府主導(dǎo)，并非由政府包攬。常規(guī)服務(wù)和特需服務(wù)性質(zhì)不同，國(guó)家應(yīng)采用不同的政策、不同的機(jī)制予以保障和規(guī)范。五是基本服務(wù)和高級(jí)服務(wù)。基本衛(wèi)生服務(wù)和高級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的區(qū)分，反映著一定社會(huì)的健康保障水平，可由基本衛(wèi)生服務(wù)目錄來(lái)規(guī)定，據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r而調(diào)整。六是統(tǒng)籌城市和鄉(xiāng)村。衛(wèi)生資源特別是人才資源總體不足，集中于城市，從總量和質(zhì)量綜合來(lái)看尤以地市一級(jí)為最；衛(wèi)生需求增長(zhǎng)迅速，鄉(xiāng)村尤甚，這是我國(guó)衛(wèi)生工作最大的現(xiàn)實(shí)。將城鄉(xiāng)統(tǒng)籌規(guī)劃，是做好現(xiàn)階段衛(wèi)生工作的關(guān)鍵。七是統(tǒng)籌服務(wù)和保障。服務(wù)是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)，保障是政府的職能。統(tǒng)籌服務(wù)和保障，既實(shí)現(xiàn)政事分開(kāi)、管辦分離、職責(zé)明晰，又協(xié)調(diào)統(tǒng)一、共同為群眾健康服務(wù)。八是統(tǒng)籌公平和效率。公平和效率，決定于衛(wèi)生資源的配置和使用，決定于衛(wèi)生制度的設(shè)計(jì)和運(yùn)行。我們要以衛(wèi)生服務(wù)體系架構(gòu)保證了資源配置的公平，以運(yùn)行機(jī)制保證了資源使用的效率。
二、科學(xué)構(gòu)建衛(wèi)生體系的基本框架
我們所構(gòu)建的衛(wèi)生體系應(yīng)由技術(shù)體系、機(jī)構(gòu)體系、人才體系、保障體系、監(jiān)管體系等五個(gè)部分組成。
１、技術(shù)體系。技術(shù)是用來(lái)滿足群眾衛(wèi)生服務(wù)需求的。技術(shù)體系就應(yīng)該以群眾的衛(wèi)生服務(wù)需求為依據(jù)而建立。從需求來(lái)看，衛(wèi)生服務(wù)是有層次的，可分為常規(guī)衛(wèi)生服務(wù)和特需衛(wèi)生服務(wù)，其區(qū)別在于是否以防治疾病為目的。常規(guī)衛(wèi)生服務(wù)的目的完全在于防病治病，特需衛(wèi)生服務(wù)的目的不是單純的防病治病，而是利用醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識(shí)提升生活品質(zhì)，如醫(yī)學(xué)美容、特殊的預(yù)防接種等。常規(guī)衛(wèi)生服務(wù)涉及到人民群眾的生命安全和健康權(quán)益，應(yīng)該由政府予以保障。特需衛(wèi)生服務(wù)完全屬于人們的個(gè)性化需求，與公民的基本健康權(quán)益無(wú)關(guān)，可以靠市場(chǎng)機(jī)制加以調(diào)節(jié)，政府的職責(zé)只是監(jiān)管而已。常規(guī)衛(wèi)生服務(wù)也可劃分為兩類，即基本衛(wèi)生服務(wù)和高級(jí)衛(wèi)生服務(wù)，其決定因素在于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，即社會(huì)保障能力。也就是說(shuō)，基本衛(wèi)生服務(wù)和高級(jí)衛(wèi)生服務(wù)是相對(duì)而言的，在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。如大型臟器移植、輔助生殖等，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀之下，肯定屬于高級(jí)衛(wèi)生服務(wù)，不是人人都能夠享有的；但是，當(dāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展到一定程度，也可能從屬于基本衛(wèi)生服務(wù)，而讓全體國(guó)民平等享受。基本衛(wèi)生服務(wù)和高級(jí)衛(wèi)生服務(wù)，可以用基本衛(wèi)生服務(wù)目錄來(lái)區(qū)分?；拘l(wèi)生服務(wù)、高級(jí)衛(wèi)生服務(wù)、特需衛(wèi)生服務(wù)，由于其目的、意義不同，國(guó)家可以明確不同的保障水平、保障方法和具體政策，以做到有章可循。對(duì)應(yīng)于三層次衛(wèi)生服務(wù)需求的區(qū)分，技術(shù)體系就相應(yīng)建立起來(lái)，即基本衛(wèi)生技術(shù)、高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)、特需衛(wèi)生技術(shù)，應(yīng)該由不同性質(zhì)、不同層次的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和技術(shù)人員來(lái)實(shí)施。
２、機(jī)構(gòu)體系。機(jī)構(gòu)是崗位的集合，機(jī)構(gòu)體系實(shí)際就是提供衛(wèi)生服務(wù)的崗位體系。構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)體系，要從對(duì)衛(wèi)生的基本認(rèn)識(shí)談起。衛(wèi)生者，單從字面上看，即護(hù)衛(wèi)生命之義。如何護(hù)衛(wèi)生命呢？一是防病，二是治病。這就是我們常說(shuō)的預(yù)防和醫(yī)療兩項(xiàng)工作。預(yù)防工作做好了，疾病的發(fā)生就少，疾病的診療任務(wù)就輕；相反，如果一段時(shí)間發(fā)病率高，疾病診療工作量大，首先就要反省預(yù)防工作效果如何。如果預(yù)防工作沒(méi)問(wèn)題，那就得考慮環(huán)保、生態(tài)、人口等其他因素了?？茖W(xué)的衛(wèi)生服務(wù)體系，如果把握住衛(wèi)生服務(wù)的這一基本規(guī)律，其中各個(gè)部分就會(huì)既界限分明、便于監(jiān)管，又整體統(tǒng)一、利于協(xié)調(diào)⑷。
機(jī)構(gòu)體系的構(gòu)建，可從四個(gè)方面著手：一是劃轉(zhuǎn)。組建國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)局，統(tǒng)一管理全國(guó)公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，行使規(guī)劃資源布局、提供衛(wèi)生服務(wù)的職能。全國(guó)各級(jí)各類公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一劃歸國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)局管理（特殊機(jī)構(gòu)如軍隊(duì)醫(yī)院等除外），由國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)局舉辦。省、地、縣級(jí)分別設(shè)立衛(wèi)生服務(wù)局，作為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)局的派駐機(jī)構(gòu)，承擔(dān)相應(yīng)職能。非公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和相關(guān)法律法規(guī)設(shè)置，在監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)管下獨(dú)立經(jīng)營(yíng)。二是分類。公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)劃分為預(yù)防和醫(yī)療兩類，實(shí)行垂直管理。國(guó)家、省、地、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）分層設(shè)立區(qū)域性預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)中心。預(yù)防中心和醫(yī)療中心相應(yīng)設(shè)置，城鄉(xiāng)統(tǒng)一規(guī)劃。各級(jí)預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)中心的數(shù)量可以有１個(gè)或多個(gè)，依據(jù)人口數(shù)量、地域范圍、交通狀況、衛(wèi)生資源及群眾健康狀況等因素來(lái)科學(xué)規(guī)劃。三是理順。明確預(yù)防、醫(yī)療兩類機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)，科學(xué)劃分各級(jí)機(jī)構(gòu)的職能，建立起層次分明、首尾相接、疏而不漏、緊而不疊的公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能體系。四是定崗。根據(jù)相關(guān)機(jī)構(gòu)的職能任務(wù)，規(guī)劃設(shè)置其內(nèi)設(shè)崗位。衛(wèi)生服務(wù)崗位根據(jù)其對(duì)群眾健康的作用意義和技術(shù)難易程度不同，可分為一、二、三線崗位。不同的崗位必須明確不同的崗位職責(zé)、上崗條件、崗位待遇等。
組建國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)局，通過(guò)劃轉(zhuǎn)、分類、理順、定崗等措施，逐步建立起一整套以服務(wù)群眾健康為中心任務(wù)的機(jī)構(gòu)、崗位網(wǎng)絡(luò)，為政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、營(yíng)利性非營(yíng)利性分開(kāi)和衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一建立起堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。如圖１：
３、人才體系。人是一切社會(huì)因素中唯一活的因素，也是最為重要的因素?？床‰y、看病貴的癥結(jié)，在于醫(yī)療資源分布不合理，而其中最為重要的資源就是衛(wèi)生人才資源?？梢哉f(shuō)，衛(wèi)生工作中存在的種種問(wèn)題，歸根結(jié)底源于衛(wèi)生人才分布不合理，特別是基層衛(wèi)生人才匱乏所引起的病人逆向流動(dòng)。不解決人才分布的問(wèn)題，醫(yī)改就不可能成功。病人總是跟著專家轉(zhuǎn)的。要想把衛(wèi)生工作的重點(diǎn)落實(shí)到農(nóng)村、落實(shí)到基層，首先必須把衛(wèi)生人才體系的重心調(diào)整到基層。農(nóng)村和基層是衛(wèi)生工作的第一線，衛(wèi)生人才也應(yīng)該戰(zhàn)斗到最需要的地方去。衛(wèi)生人才有層次和類別的不同。從層次上分，衛(wèi)生人才可分為高、中、初三個(gè)層次。人才層次不同，學(xué)識(shí)、能力不同，所擔(dān)負(fù)的任務(wù)也應(yīng)不同。我們可以建立由高級(jí)衛(wèi)生人才組成的區(qū)域性專家委員會(huì)，擔(dān)負(fù)區(qū)域性衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范制訂、技術(shù)指導(dǎo)、臨床科教等任務(wù)，醫(yī)療專家還應(yīng)承擔(dān)城市社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診診療和醫(yī)院病區(qū)重要診療的工作⑸。中、初級(jí)衛(wèi)生人才在高級(jí)衛(wèi)生人才的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)相關(guān)的技術(shù)性和事務(wù)性工作。衛(wèi)生人才，特別是高級(jí)衛(wèi)生人才，是社會(huì)的公共資源，應(yīng)該據(jù)其等次的不同而享有相關(guān)的人才待遇。對(duì)于高級(jí)人才，應(yīng)該允許兼職，可利用業(yè)余時(shí)間到相關(guān)機(jī)構(gòu)開(kāi)展特需服務(wù)，以最大限度實(shí)現(xiàn)人才價(jià)值。從類別上來(lái)看，衛(wèi)生人才還有技術(shù)、管理之別。不論是技術(shù)人才，還是管理人才，都是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不可或缺的力量。以前，公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)管理人才的重視是很不夠的，這也是造成當(dāng)前衛(wèi)生工作舉步維艱的重要原因，在新一輪的發(fā)展中一定要注意克服這一不足。
４、保障體系。俗話說(shuō)，兵馬未動(dòng)，糧草先行。衛(wèi)生服務(wù)保障對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和群眾健康具有重大意義。衛(wèi)生工作中，人員薪酬、設(shè)施設(shè)備、藥品耗材等是主要的保障內(nèi)容，資金投入是最為重要的保障形式。
從資金來(lái)說(shuō)，用于衛(wèi)生服務(wù)的資金主要有兩個(gè)來(lái)源，即政府投入和個(gè)人投入（當(dāng)前，在我國(guó)用于衛(wèi)生服務(wù)的慈善捐款還很少）。我國(guó)當(dāng)前已經(jīng)啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等，屬于政府與個(gè)人共同投入。個(gè)人支付的醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用中，上述保障沒(méi)有支付的部分，屬于個(gè)人投入。個(gè)人投入中，還有一類被長(zhǎng)期忽視的部分，即個(gè)人為得到衛(wèi)生服務(wù)而支付的生活、交通等費(fèi)用，這是為健康而支付又未產(chǎn)生健康效益的費(fèi)用，也是我們應(yīng)該節(jié)約和更好利用的一部分，尤其是遠(yuǎn)道就醫(yī)者，這部分費(fèi)用不容小覷。政府投入是常規(guī)服務(wù)資金的重要來(lái)源，是公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要保障形式。當(dāng)前，我國(guó)衛(wèi)生保障中存在的主要問(wèn)題有：一是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等不同保障方式涉及不同人群，其保障水平不均衡，有悖公平原則；二是絕大多數(shù)地區(qū)政府投入長(zhǎng)期不足，個(gè)人投入持續(xù)增長(zhǎng)，導(dǎo)致有病不投醫(yī)、因病致貧、因病返貧現(xiàn)象出現(xiàn)；三是管理上條塊分割，資金不能統(tǒng)一調(diào)度，導(dǎo)致綜合利用效率不高。如圖２：
從藥械方面來(lái)看，市場(chǎng)流通導(dǎo)致趨利傾向突出，過(guò)度診療現(xiàn)象屢禁不絕。人類社會(huì)有兩類戰(zhàn)爭(zhēng)，一類是人與人的戰(zhàn)爭(zhēng)，使用的武器是槍彈；另一類是人與自然的戰(zhàn)爭(zhēng)，其中與疾病斗爭(zhēng)時(shí)使用的武器是藥械。長(zhǎng)期以來(lái)，我們對(duì)槍彈進(jìn)行了嚴(yán)格管制，很好地維護(hù)了社會(huì)和諧穩(wěn)定；我們對(duì)于藥械的放松，已經(jīng)導(dǎo)致了微生態(tài)嚴(yán)重失衡，各類衛(wèi)生事件千奇百怪、層出不窮，這些教訓(xùn)必須吸取。
要取得新一輪衛(wèi)生改革的成功，就必須構(gòu)建強(qiáng)有力的保障體系。一是設(shè)立衛(wèi)生服務(wù)基金，將公立衛(wèi)生服務(wù)中商業(yè)保險(xiǎn)以外的各種醫(yī)療保險(xiǎn)、政府投入、慈善機(jī)構(gòu)或個(gè)人捐資、醫(yī)藥收費(fèi)等資金納入集中統(tǒng)一管理。衛(wèi)生服務(wù)基金用于支付公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力成本（崗位類別待遇和人才級(jí)別待遇）、醫(yī)藥設(shè)施設(shè)備成本、管理成本等。二是基本藥物統(tǒng)一配送，非基本藥物監(jiān)管流通。常規(guī)衛(wèi)生服務(wù)只能使用基本藥物，非基本藥物只在特需服務(wù)中使用。統(tǒng)一配送工作，由衛(wèi)生服務(wù)局主持進(jìn)行。三是大型儀器設(shè)備統(tǒng)一調(diào)配。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)局及其派駐機(jī)構(gòu)根據(jù)需要，對(duì)公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的大型儀器設(shè)備進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配，以利發(fā)揮最大效益。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)局對(duì)大型儀器設(shè)備要登記造冊(cè)、制圖標(biāo)注，以為管理調(diào)配提供依據(jù)。四是建立包括人才、資金、藥械、人口和疾病等在內(nèi)的全面、高效、完善的衛(wèi)生服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，以為衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和資源調(diào)配提供依據(jù)。
５、監(jiān)管體系。群眾利益，應(yīng)該由群眾自己表述。獨(dú)立的監(jiān)管部門也不一定能真正實(shí)現(xiàn)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的有效監(jiān)管。黨和政府是群眾利益的代表，各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門是衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)然的監(jiān)管部門（如圖１）。衛(wèi)生行政主管部門對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的嚴(yán)格監(jiān)管，正是政府主導(dǎo)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的體現(xiàn)。衛(wèi)生行政主管部門按照政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的原則，在職能調(diào)整的基礎(chǔ)上，成立專門監(jiān)管機(jī)構(gòu)，制訂科學(xué)的監(jiān)管辦法，確定宏觀、客觀、科學(xué)的監(jiān)管指標(biāo)，依法實(shí)施監(jiān)管。衛(wèi)生事業(yè)是為群眾健康服務(wù)的，群眾健康水平越高，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展得就越好。監(jiān)管指標(biāo)體系，應(yīng)該落實(shí)這一基本常識(shí)，杜絕站在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)上評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)的情況發(fā)生。群眾健康事業(yè)，沒(méi)有最好，只有更好。因此，監(jiān)管中不宜對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)劃定達(dá)標(biāo)線，而應(yīng)該按照賽馬的思路，實(shí)行橫向同類比較。
三、積極完善衛(wèi)生工作運(yùn)行機(jī)制的初步設(shè)想
１、資源調(diào)配機(jī)制。衛(wèi)生資源包括衛(wèi)生人才、設(shè)施設(shè)備、藥品耗材。公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源，要全部納入國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)局集中統(tǒng)一管理之下。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)局及其各級(jí)派駐機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)不同地域、不同層面群眾健康需求的監(jiān)測(cè)和掌握，采用階段性規(guī)劃調(diào)配、臨時(shí)性應(yīng)急調(diào)配等方式，把衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)移到群眾健康最需要的地方去。讓群眾得到高效、安全、便捷、及時(shí)的健康服務(wù)，是資源調(diào)配的目標(biāo)和原則。
２、服務(wù)保障機(jī)制。服務(wù)保障包括兩個(gè)層面的內(nèi)容：一是投入，二是調(diào)節(jié)。從投入機(jī)制來(lái)看，要以立法的形式確定政府和個(gè)人資金投入數(shù)量，并保證到位。各種資金投入，要全部納入衛(wèi)生服務(wù)基金，由衛(wèi)生服務(wù)局統(tǒng)一管理，規(guī)劃使用，保證公平和效率。從調(diào)節(jié)機(jī)制來(lái)看，包括三個(gè)方面：一是資金調(diào)節(jié)機(jī)制。要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，通過(guò)調(diào)整政府投入多少、基本衛(wèi)生服務(wù)范圍、服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人報(bào)銷比例等方式，來(lái)調(diào)節(jié)群眾健康保障水平。二是藥品耗材配送機(jī)制。要將藥品配送中心與衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)一規(guī)劃，定點(diǎn)生產(chǎn)，就近配送，并依據(jù)科學(xué)測(cè)算對(duì)生產(chǎn)企業(yè)規(guī)范補(bǔ)償。三是大型設(shè)備調(diào)配機(jī)制。通過(guò)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，由衛(wèi)生服務(wù)局按需采購(gòu)，定點(diǎn)投放，人（操作人員）機(jī)配套。
３、病人分流機(jī)制。病人分流由以下幾種規(guī)定的綜合作用來(lái)實(shí)現(xiàn)：一是以各類衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)性質(zhì)區(qū)別為依據(jù)，將常規(guī)服務(wù)和特需服務(wù)區(qū)分開(kāi)來(lái)。公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以常規(guī)衛(wèi)生服務(wù)為主，非公立機(jī)構(gòu)以特需衛(wèi)生服務(wù)為主。二是以各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能任務(wù)為依據(jù)，將基本服務(wù)和高級(jí)服務(wù)區(qū)分開(kāi)來(lái)。公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，不同的級(jí)別，配備不同的設(shè)施，承擔(dān)不同的功能任務(wù)。地（市）以下級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，以承擔(dān)基本衛(wèi)生服務(wù)為主；專科醫(yī)院以?？萍膊≡\療為主，并配合上級(jí)醫(yī)院承擔(dān)相關(guān)臨床科研等任務(wù)；省級(jí)以上衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以高級(jí)衛(wèi)生服務(wù)、科研教學(xué)為主。三是以單病種診療規(guī)范為依據(jù)，將病人需求層次、基本藥物和非基本藥物等區(qū)分開(kāi)來(lái)。單病種診療規(guī)范包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、住院指征、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。單病種診療規(guī)范，應(yīng)該以簡(jiǎn)便、高效為原則，中西結(jié)合，科學(xué)制訂。四是以衛(wèi)生人才分級(jí)管理為依據(jù)，不同的服務(wù)由不同級(jí)別的衛(wèi)生人員來(lái)提供?？茖W(xué)的衛(wèi)生人才管理，才是病人分流的關(guān)鍵。
４、監(jiān)管激勵(lì)機(jī)制。監(jiān)管機(jī)制方面，一是構(gòu)建公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)科學(xué)、穩(wěn)固的內(nèi)部管理模式，實(shí)現(xiàn)運(yùn)行上的公開(kāi)、透明，杜絕逐利行為⑹；二是以監(jiān)管指標(biāo)為依據(jù)，實(shí)行同類同級(jí)橫向多層次比較考評(píng)，從而在衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部，建立起以衛(wèi)生人才的成長(zhǎng)性競(jìng)爭(zhēng)為主要方式的、全新的、體現(xiàn)公益性質(zhì)的競(jìng)爭(zhēng)模式，保證人才活力和資源使用效率。激勵(lì)機(jī)制方面，設(shè)立政府獎(jiǎng)勵(lì)基金，制訂政府獎(jiǎng)勵(lì)辦法，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)業(yè)績(jī)優(yōu)秀者予以獎(jiǎng)勵(lì)。
“五大體系”、“四項(xiàng)機(jī)制”所構(gòu)建的衛(wèi)生體制，可以形象地用物理學(xué)上連通器原理來(lái)加以比擬：衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和崗位是容器；技術(shù)、人才、資金、設(shè)施、藥械等衛(wèi)生資源，是連通器中流動(dòng)的水；衛(wèi)生投入是水的總量，表現(xiàn)為水位；衛(wèi)生管理水平是連通器的暢通程度，表現(xiàn)為水位變化的快慢。我們知道，連通器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，液面總是保持相平，相同高度的壓強(qiáng)總是保持一致，這就讓公平和效率有了保證。至于水位的高低，也就是保障的水平，那是由社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定的，并總是會(huì)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平大致同步的。
四、“五大體系”、“四項(xiàng)機(jī)制”的實(shí)施步驟及調(diào)整策略
“五大體系”、“四項(xiàng)機(jī)制” 的實(shí)施，關(guān)鍵在于：一要將地（市）以下級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的各種資源整合使用，特別是人才資源要統(tǒng)一調(diào)配；二要強(qiáng)化監(jiān)管、科學(xué)監(jiān)管，保證轉(zhuǎn)軌時(shí)期衛(wèi)生服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)定。具體策略和步驟如下：
一是構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)體系。綜合考慮人口數(shù)量、地域范圍、民族習(xí)慣、現(xiàn)有醫(yī)療資源等因素，制訂區(qū)域規(guī)劃。以區(qū)域規(guī)劃為依據(jù)，以城市大醫(yī)院為中心，通過(guò)重組、托管、領(lǐng)辦、兼并等方式，與縣醫(yī)院、城市社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)行統(tǒng)一管理，病人對(duì)流、資源共享，實(shí)現(xiàn)大小醫(yī)院和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。要明確區(qū)域醫(yī)療中心的功能任務(wù)和社會(huì)責(zé)任，確保公益性質(zhì)，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)、監(jiān)管在區(qū)域和人口上的統(tǒng)一。在此基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)管理改革的試驗(yàn)，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)職工積極性，以求各種醫(yī)療資源的作用充分發(fā)揮。
二是構(gòu)建預(yù)防保健體系。從體制設(shè)計(jì)上把防病、治病結(jié)合起來(lái)，是構(gòu)建協(xié)調(diào)統(tǒng)一、便于監(jiān)管的衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)。要建立起與醫(yī)療體系相對(duì)應(yīng)的防保體系，讓防保體系既獨(dú)立于醫(yī)療體系之外，又與醫(yī)療體系共同統(tǒng)一于衛(wèi)生體系之中，從體制上保證防治結(jié)合的實(shí)現(xiàn)。到這個(gè)階段，地市范圍內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)“五大體系”即建立起來(lái)，并且實(shí)現(xiàn)預(yù)防和醫(yī)療、服務(wù)和監(jiān)管在區(qū)域與人口上的統(tǒng)一，這就讓政府從社會(huì)貢獻(xiàn)的角度對(duì)衛(wèi)生工作的評(píng)價(jià)成為了可能。
三是成立地（市）級(jí)衛(wèi)生服務(wù)局，歸口管理衛(wèi)生服務(wù)工作。建立地（市）級(jí)衛(wèi)生服務(wù)基金，將各種用于衛(wèi)生工作的資金予以統(tǒng)一管理、集中使用。衛(wèi)生行政部門實(shí)行職能轉(zhuǎn)變，專司衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管職能。到這個(gè)階段，全國(guó)范圍內(nèi)均按“五大體系”、“四項(xiàng)機(jī)制”的設(shè)計(jì)建立起衛(wèi)生服務(wù)（包括技術(shù)、機(jī)構(gòu)、人才）、保障、監(jiān)管體制，并以地市為單位獨(dú)立運(yùn)轉(zhuǎn)。
四是構(gòu)建全省、全國(guó)衛(wèi)生體系。按照“五大體系”、“四項(xiàng)機(jī)制”的設(shè)計(jì)，不斷總結(jié)、完善和提升，在地市之間、省際之間持續(xù)擴(kuò)大互聯(lián)互通，直至在全國(guó)形成健全、統(tǒng)一、高效的衛(wèi)生服務(wù)和監(jiān)管體制。
參考文獻(xiàn)
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作者：羅志陽(yáng)
首發(fā)于《中國(guó)醫(yī)院管理》２００９－１０
（文章來(lái)源于健康界）
