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三明＂年薪制＂模式下＂醫(yī)院績(jī)效模式＂變革趨勢(shì)走向？
秦永方 譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人／顧問(wèn)
提示：三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)５年全覆蓋，三明年薪制備受醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員關(guān)注，更加關(guān)注績(jī)效模式如何變革？績(jī)效與運(yùn)營(yíng)關(guān)系如何處理？虧損是否可以發(fā)放績(jī)效？ＤＲＧ／ＤＩＰ支付改革模式下如何與績(jī)效關(guān)聯(lián)？年薪制下如何防止醫(yī)務(wù)人員＂躺平＂？績(jī)效如何調(diào)整調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性問(wèn)題？走向趨勢(shì)如何？圍繞醫(yī)院績(jī)效一系列問(wèn)題，錢從何來(lái)都成為醫(yī)改＂繞不過(guò)去的坎＂。
隨著三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)５年全覆蓋，三明醫(yī)改模式下的年薪制，備受醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員關(guān)注，許多同道與我圍繞醫(yī)院績(jī)效一系列問(wèn)題交流溝通探討，錢從何來(lái)都成為醫(yī)改＂繞不過(guò)去的坎＂。
一、三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)五年全覆蓋
三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)五年全覆蓋，備受醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員更加關(guān)注的是年薪制，三明薪酬制度改革的精髓是什么？
國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革２０２４年重點(diǎn)工作任務(wù)》的通知（國(guó)辦發(fā)〔２０２４〕２９號(hào)）深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，列舉了六大經(jīng)驗(yàn)，其中第六條是，深化公立醫(yī)院薪酬制度改革。研究制定關(guān)于醫(yī)療服務(wù)收入內(nèi)涵與薪酬制度銜接的辦法。注重醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)，進(jìn)一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部分配的指導(dǎo)監(jiān)督，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。進(jìn)一步落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工資政策。這里面有五層含義。
第一，醫(yī)療服務(wù)收入與薪酬制度可以掛鉤。按照兩個(gè)允許，醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本和各項(xiàng)基金后可以發(fā)放績(jī)效，也就是說(shuō)醫(yī)院績(jī)效可以與醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤。
第二，強(qiáng)調(diào)固變薪酬比例預(yù)示績(jī)效工資水平下降。強(qiáng)調(diào)注重醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)，進(jìn)一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能。在工資總額確定的條件下，提升醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定收入，必然帶來(lái)的是績(jī)效工資水平降低。從政府和社會(huì)角度，不期望醫(yī)院回歸公益性和醫(yī)療自然屬性，績(jī)效工資屬于激勵(lì)性工資，占比過(guò)高必然帶來(lái)過(guò)分趨利性。
第三，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部分配的指導(dǎo)監(jiān)督。醫(yī)院內(nèi)部分配原來(lái)更多的是自主權(quán)，缺乏外部的指導(dǎo)和監(jiān)督，特別是績(jī)效分配中存在許多的不合規(guī)、不合理現(xiàn)象，已經(jīng)引發(fā)黨和國(guó)家的高度關(guān)注，現(xiàn)在的醫(yī)院巡查、紀(jì)檢、審計(jì)、人社和醫(yī)保部門都開始關(guān)注醫(yī)院的績(jī)效分配方案。相信未來(lái)政府對(duì)醫(yī)院內(nèi)部分配的指導(dǎo)監(jiān)督會(huì)加強(qiáng)。
第四，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。一些醫(yī)院在制度績(jī)效制度中，存在向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)現(xiàn)象，加重了醫(yī)院的趨利性，不符合社會(huì)公眾利益，所以，作為紅線警示。
第五，薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。藥品和
衛(wèi)生材料零加成，沒有收益成為醫(yī)院成本了，績(jī)效已經(jīng)不會(huì)與之掛鉤，檢查和化驗(yàn)是醫(yī)院的收入，特別是在醫(yī)療服務(wù)收入項(xiàng)目?jī)r(jià)格不能充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的現(xiàn)狀下，許多醫(yī)院通過(guò)ＲＢＲＶＳ績(jī)效判讀點(diǎn)值和成本核算提成，都在間接掛鉤。原來(lái)文件都是強(qiáng)調(diào)直接掛鉤，這次已經(jīng)取消了＂直接＂兩個(gè)字，預(yù)示著不管直接和間接都允許。
二、三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)＂年薪制＂核心特點(diǎn)有哪些？
三明實(shí)行＂工分年薪制＂（筆者簡(jiǎn)稱，為了體現(xiàn)工分和年薪），這是從政府層面的定頂層設(shè)計(jì)規(guī)劃，核心特點(diǎn)有五個(gè)方面。
第一，工資總額預(yù)算管理。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有工資總額預(yù)算管理，政府按照考核，給醫(yī)院設(shè)定了工資總額發(fā)放設(shè)置了＂天花板＂，結(jié)合綜合目標(biāo)考核情況可以調(diào)增條件工資預(yù)算總額，充分體現(xiàn)政府辦醫(yī)職能。
第二，按照＂５：４：１＂比例分配預(yù)算。＂５４１＂是醫(yī)生、護(hù)士和行政后勤人員的最高年薪限定，體現(xiàn)了績(jī)效薪酬向臨床一線傾斜的原則，有效保障了醫(yī)院內(nèi)部各系列人員的合理的薪酬分配分配關(guān)系，防止分配關(guān)系失序帶來(lái)的不利因素。
第三，設(shè)定了崗位目標(biāo)年薪。按照醫(yī)生、醫(yī)技、護(hù)理行政后勤、醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人，都設(shè)定了目標(biāo)年薪，按照５：４：１模式分配，并且設(shè)定了崗位最高年薪調(diào)控線（不超過(guò)崗位目標(biāo)年薪２倍），合理的調(diào)節(jié)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)薪酬的期望值。
第四，規(guī)劃了穩(wěn)定收入與激勵(lì)收入的關(guān)系。把目標(biāo)年薪設(shè)定為基礎(chǔ)年薪和績(jī)效年薪兩部分，提高了基礎(chǔ)年薪的占比，明確了穩(wěn)定收入與崗位職責(zé)考核相關(guān)聯(lián)，績(jī)效年薪與業(yè)績(jī)向關(guān)聯(lián)。
第五，按照實(shí)際工作量工分進(jìn)行考核。在目標(biāo)年薪制下，發(fā)揮醫(yī)院自主分配權(quán)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員按照＂工分＂進(jìn)行考核，核算實(shí)際得到的工資總額。
三、年薪制下醫(yī)院績(jī)效管理面臨的＂十大＂焦點(diǎn)和難點(diǎn)
在醫(yī)改新業(yè)態(tài)下，隨著三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)五年全覆蓋，年薪制成為未來(lái)大趨勢(shì)，醫(yī)院績(jī)效管理中就會(huì)面臨＂五大＂焦點(diǎn)和難點(diǎn)。
第一，工資總額管理與醫(yī)院虧損難點(diǎn)。政府對(duì)醫(yī)院實(shí)行了工資總額管理，按照兩個(gè)允許，第一個(gè)允許是醫(yī)院可以突破工資總額，第二個(gè)允許是醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本和各項(xiàng)基金后可以用于分配。現(xiàn)在許多醫(yī)院財(cái)務(wù)出現(xiàn)虧損，醫(yī)院是不是可以發(fā)放績(jī)效？有不同的理解和認(rèn)識(shí)，有的認(rèn)為政府財(cái)政補(bǔ)貼不到位導(dǎo)致的虧損，醫(yī)院可以虧損發(fā)績(jī)效，有的認(rèn)為兩個(gè)允許明確的是醫(yī)療服務(wù)收入，沒有包括財(cái)政補(bǔ)助收入，虧損不可以發(fā)績(jī)效。經(jīng)常同道問(wèn)我，我的觀點(diǎn)是，其一上層對(duì)醫(yī)療服務(wù)收入內(nèi)涵還沒有達(dá)成共識(shí)，其二從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)可持續(xù)來(lái)說(shuō)虧損發(fā)放績(jī)效不可長(zhǎng)久，其三，從政策角度理解虧損發(fā)績(jī)效會(huì)存在政策風(fēng)險(xiǎn)。
第二，工資總額管理下的各序列分配關(guān)系界定難點(diǎn)。公立醫(yī)院薪酬制度改革文件中提出了，合理確定內(nèi)部分配關(guān)系，醫(yī)、藥、護(hù)、技、藥、輔、行后各序列績(jī)效分配關(guān)系如何界定？如果過(guò)分強(qiáng)調(diào)公平就會(huì)失去效率，過(guò)分強(qiáng)調(diào)效率公平就會(huì)降低，特別是醫(yī)生作為醫(yī)院第一生產(chǎn)力，醫(yī)生待遇的確定決定醫(yī)生績(jī)效的設(shè)計(jì)，醫(yī)生序列績(jī)效到底占比多少合理？到底多少合適？如何確定？是個(gè)大難題。
第三，穩(wěn)定收入提高績(jī)效占比降低難點(diǎn)。從政府角度來(lái)說(shuō)，期望醫(yī)院要降低績(jī)效占比，從醫(yī)院角度來(lái)說(shuō)，，擔(dān)心穩(wěn)定收入過(guò)高出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員＂躺平＂現(xiàn)象，期望提高績(jī)效占比，才能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。年薪制模式下，其實(shí)穩(wěn)定收入提高不是不考核就可以得到，更需要加強(qiáng)績(jī)效考核，提高績(jī)效管理能力和水平，年薪制模式下，其實(shí)合理調(diào)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的期望值，年薪需要與醫(yī)院的實(shí)際能力相契合，需要與行業(yè)薪酬水平向適應(yīng)，新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的薪酬水平合理的差異，有助于醫(yī)務(wù)人員下基層，建立合理的分級(jí)診療體系。
第四，積分制如何設(shè)計(jì)難題?，F(xiàn)在大多醫(yī)院采用的＂ＲＢＲＶＳ＂或＂成本核算＂績(jī)效模式，激勵(lì)的導(dǎo)向多做項(xiàng)目和多收入才能多得，驅(qū)動(dòng)的是粗放式增收模式，與醫(yī)改導(dǎo)向不向適應(yīng)，與ＤＲＧ／ＤＩＰ／ＡＰＧ付費(fèi)方式改革相悖。淡化醫(yī)院績(jī)效過(guò)分趨利色彩是大趨勢(shì)，回歸醫(yī)療自然屬性是大趨勢(shì)，積分制績(jī)效評(píng)價(jià)模式必然成為大趨勢(shì)，積分制的難點(diǎn)在于如何順應(yīng)醫(yī)改政策，又要符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，還要考慮醫(yī)院經(jīng)濟(jì)可持續(xù)，如何選擇積分指標(biāo)。
第五，ＤＲＧ／ＤＩＰ下業(yè)財(cái)融合運(yùn)營(yíng)難點(diǎn)。許多醫(yī)院都有績(jī)效工資分配方案，主要側(cè)重經(jīng)濟(jì)核算考量，缺少圍繞ＤＲＧ／ＤＩＰ＂價(jià)值醫(yī)療＂導(dǎo)向的績(jī)效指標(biāo)，價(jià)值醫(yī)療才是產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)價(jià)值的＂源＂，不能實(shí)現(xiàn)有效的業(yè)財(cái)融合運(yùn)營(yíng)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員頗有怨言。特別是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付標(biāo)準(zhǔn)限額情況下不能完全充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０文件規(guī)定不允許ＤＲＧ／ＤＩＰ限額與績(jī)效考核和分配掛鉤，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)不掛鉤很難實(shí)現(xiàn)＂降本增效＂，就會(huì)容易導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)保虧損較大的難題，掛鉤了存在政策風(fēng)險(xiǎn)。
四、＂醫(yī)院績(jī)效模式＂變革趨勢(shì)走向如何？
醫(yī)改新業(yè)態(tài)下，醫(yī)院績(jī)效模式必然變革成為大勢(shì)所趨，大勢(shì)所逼，個(gè)人認(rèn)為醫(yī)院績(jī)效模式變革趨勢(shì)走向判斷。
第一，年薪制成為大趨勢(shì)。年薪制會(huì)成為大趨勢(shì)，主要是調(diào)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的合理期望值，要與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)。
第二，政府管控力度加大。工資總額管理將會(huì)得到嚴(yán)控，政府對(duì)醫(yī)院的績(jī)效考核成果與醫(yī)院工資總額關(guān)聯(lián)度提升，醫(yī)院績(jī)效方案政府會(huì)加強(qiáng)審核監(jiān)督，醫(yī)院自主隨意發(fā)放績(jī)效現(xiàn)象得到嚴(yán)控。
第三，績(jī)效考核評(píng)價(jià)得到強(qiáng)化。單一的績(jī)效核算模式會(huì)發(fā)生重大變革，績(jī)效考核評(píng)價(jià)功能將會(huì)得到強(qiáng)化，多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)積分績(jī)效考核評(píng)價(jià)模式將成為趨勢(shì)。
第四，強(qiáng)基層成為重強(qiáng)音。政府通過(guò)工資總額管理與醫(yī)院績(jī)效考核指揮棒，加之醫(yī)院巡查等宏觀調(diào)控工具，大型醫(yī)院的績(jī)效工資水平將會(huì)受到抑制，促使解放醫(yī)生通過(guò)下基層提高待遇。
第五，會(huì)強(qiáng)化編制的重要性。公立醫(yī)院編制管理將會(huì)更加強(qiáng)化，增加編制成為可能，通過(guò)編制留住和穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員，疫情防控的成效提示對(duì)于縣級(jí)以下更具有重要意義。
第六，醫(yī)共體運(yùn)營(yíng)績(jī)效一體化模式。縣區(qū)醫(yī)共體伴隨著２０２７年全覆蓋，單機(jī)構(gòu)的績(jī)效核算模式，必然被醫(yī)共體運(yùn)營(yíng)績(jī)效一體化模式替代。
第七，學(xué)科帶頭人目標(biāo)年薪。公立醫(yī)院公益性使然，大幅度提高學(xué)科帶頭人的薪酬待遇，醫(yī)院工資總額管理下不現(xiàn)實(shí)，又要防止外資和社會(huì)辦醫(yī)虹吸學(xué)科帶頭人，學(xué)科帶頭人目標(biāo)年薪成為大趨勢(shì)。
總之，面對(duì)醫(yī)改世界性難題，醫(yī)務(wù)人員待遇是充分調(diào)動(dòng)積極性的＂源動(dòng)力＂，不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員＂白衣天使＂的道德綁架，也不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效增收驅(qū)動(dòng)，既要強(qiáng)調(diào)政府宏觀調(diào)控有力確保辦醫(yī)總宗旨不偏離，也要強(qiáng)調(diào)微觀放開搞活的醫(yī)院績(jī)效自主性，才能時(shí)新醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。
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