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國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)李滔在９月１０日舉行的國(guó)務(wù)院新聞辦新聞發(fā)布會(huì)上表示，近期，國(guó)家醫(yī)保局聚焦醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映的分組方案不夠精細(xì)、群眾反映住院天數(shù)受限等問(wèn)題，出臺(tái)了《按按病組（ＤＲＧ）和病種分值（ＤＩＰ）付費(fèi)２．０版分組方案》，著重明確了特例單議等多項(xiàng)新的工作機(jī)制。
比如在特例單議方面，對(duì)患者因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用比較多、病情復(fù)雜的危重癥等特殊病例，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主申報(bào)、一例一議，醫(yī)保部門重新審核，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方協(xié)商調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，更好滿足臨床治療和用藥需求，同時(shí)也免除高額醫(yī)療費(fèi)用患者看病就醫(yī)的后顧之憂。
特例單議制度不是２．０版分組方案的新規(guī)定。早在ＤＲＧ／ＤＩＰ試點(diǎn)階段，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的技術(shù)規(guī)范中，就專門對(duì)特例單議進(jìn)行了規(guī)定，地方醫(yī)保部門也建立了相應(yīng)工作機(jī)制。國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任王國(guó)棟曾在相關(guān)新聞發(fā)布會(huì)上表示，由于改革時(shí)間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)特例機(jī)制不了解，有的甚至不知道這個(gè)機(jī)制的存在。這次（發(fā)布２．０版分組方案時(shí)）專門強(qiáng)調(diào)特例單議機(jī)制，目的是讓更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員充分了解，會(huì)用也能用好特例單議。
雖然以往的技術(shù)規(guī)范已經(jīng)提出了特例單議機(jī)制，但各地的申請(qǐng)條件、評(píng)議規(guī)則、數(shù)量比例等都不太相同。隨著２．０版分組方案ｄｅ１發(fā)布，國(guó)家醫(yī)保局提出，特例單議數(shù)量原則上不超過(guò)ＤＲＧ出院總病例的５％或ＤＩＰ出院總病例的５‰。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇曾就此表示，這個(gè)數(shù)量應(yīng)該能夠滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求。王國(guó)棟也表示，實(shí)際在很多地方１％都用不到。
各地也紛紛響應(yīng)，如廣州市醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于優(yōu)化按病種分值付費(fèi)特例單議機(jī)制的通知》，將特例單議病例申請(qǐng)數(shù)量由不超過(guò)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度按病種分值付費(fèi)人次的１‰提高至５‰。
值得注意的是，有地方已在探索細(xì)化特例單議病例比例。如以醫(yī)改聞名全國(guó)的江蘇省宿遷市，按照醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際需求，宿遷市一二三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特例單議申報(bào)比例原則上為納入ＤＩＰ結(jié)算總病例數(shù)的１‰、２‰、３‰?？紤]到大型綜合醫(yī)院處理的病情復(fù)雜程度較高，對(duì)于綜合醫(yī)院ＣＭＩ值（病例組合指數(shù)）高于同等級(jí)平均水平的申報(bào)比例提高１個(gè)千分點(diǎn)。２０２４年上半年，宿遷市一二三級(jí)醫(yī)院申報(bào)數(shù)量分別為２３例、３４７例、５７３例。
據(jù)《ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)改革的支持政策：典型經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)化路徑》一文梳理，目前，各地特病單議ＤＲＧ病種分類機(jī)制大致可分為四種：
一是金華等地，將高倍率、低倍率以及非穩(wěn)定組病例或無(wú)法入組病例均納入特病單議范圍；
二是北京、六安等地，將極值病例、異常入組病例以及特殊情況病例納入特病單議范圍；
三是南京等地，將高倍率、低倍率病例納入特病單議范圍；
四是保山、杭州、臨滄等地，僅將費(fèi)用極高病例納入特病單議范圍。
特病單議ＤＩＰ病種分類機(jī)制大致可分為三種：
一是文山等地，將醫(yī)療費(fèi)用異常高值病例納入特病單議范圍；
二是宜昌等地，將費(fèi)用偏差病例、離散程度較高病例及不能入組病例均納入特病單議范圍；
三是寧德、上海等地，將費(fèi)用超高病例、住院時(shí)間超長(zhǎng)病例、急診入院的危急癥搶救病例以及使用新技術(shù)的病例等納入特病單議范圍。
值得注意的是，２．０版分組方案發(fā)布后，廣州市擴(kuò)大特例單議病例范圍，將多學(xué)科聯(lián)合診療以及運(yùn)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)、廣州市創(chuàng)新藥械產(chǎn)品、「港澳藥械通」產(chǎn)品等病例納入特例單議病例范圍。
在特病單議病種遴選辦法上，ＤＩＰ付費(fèi)下的辦法有：按醫(yī)療總費(fèi)用遴選，按住院天數(shù)遴選，按是否為急診入院的危急癥搶救患者遴選，按是否為因病情復(fù)雜而轉(zhuǎn)科治療的患者遴選。ＤＲＧ付費(fèi)下主要有兩種辦法：一是與基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)掛鉤，將病例分為高倍率病例、低倍率病例等；二是與醫(yī)療總費(fèi)用掛鉤，根據(jù)實(shí)際情況將極值費(fèi)用納入特例單議。
圖源：《ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)改革的支持政策：典型經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)化路徑》．《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》
本文就特例單議機(jī)制談下個(gè)人看法，不當(dāng)之處敬請(qǐng)?jiān)u論指正。
為何醫(yī)療機(jī)構(gòu)不敢、不愿申報(bào)
特例單議
以下是某市某年度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上半年特病單議最大可上報(bào)病例數(shù)及上報(bào)病例條數(shù)部分截圖：
從上圖可以看出，該市醫(yī)保局依據(jù)當(dāng)?shù)靥夭巫h規(guī)程，由轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的上半年住院病例數(shù)來(lái)設(shè)定特病單議病例最大可上報(bào)病例數(shù)，即：醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要在該評(píng)審周期內(nèi)按照特病單議申報(bào)規(guī)則（不超過(guò)最大可上報(bào)病例數(shù)），就可按正常渠道進(jìn)行申報(bào)。
遺憾的是，上圖中竟有不止一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)放棄申報(bào)。這些放棄申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)難道真的是沒(méi)有虧損，不需要進(jìn)行特病單議申報(bào)嗎？筆者認(rèn)為并不盡然。
上圖可以看出：有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖參加申報(bào)，但上報(bào)條數(shù)與最大上報(bào)病例數(shù)也有一定差距，最大上報(bào)條數(shù)差達(dá)８５條。按理說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加特病單議病例申報(bào)，經(jīng)專家審核后在年終清算時(shí)會(huì)增加醫(yī)保支付金額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)抓住申報(bào)的良機(jī)，不浪費(fèi)每一個(gè)申報(bào)名額。
但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為何寧肯放棄、寧可虧損也不愿意參加申報(bào)？據(jù)了解，某省２０２３年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)特病單議申報(bào)率僅為１．１９％，足以說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)因諸多原因?qū)е虏桓?、不愿申?bào)。筆者認(rèn)為可能存在以下６條主要原因：
① 申報(bào)比例不達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期
如今，「沒(méi)錢治在家拖、有大病才看病」的舊風(fēng)氣已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)換為「有了病就要看、注重生活質(zhì)量」。目前各地醫(yī)保局規(guī)定醫(yī)院特病單議病例申報(bào)比例在１－３％之間，難以滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求。
② 申報(bào)流程繁瑣
特例單議申報(bào)材料主要包括：
（一）病程記錄（按日期順序，含疑難、危重病例討論記錄、術(shù)前討論、手術(shù)計(jì)劃書、手術(shù)（操作）記錄或分娩記錄、死亡病歷討論記錄）。
（二）出院記錄或死亡記錄、麻醉記錄、各項(xiàng)檢查報(bào)告單（含超聲報(bào)告單、Ｘ光報(bào)告單、ＣＴ報(bào)告單、ＭＲＩ報(bào)告單、核醫(yī)學(xué)報(bào)告單、心電圖報(bào)告單、病理報(bào)告單、各種腔鏡報(bào)告單）。
（三）化驗(yàn)單、輸血單、醫(yī)囑單（含長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）。
（四）收費(fèi)明細(xì)清單。
（五）其他材料。
目前多地醫(yī)保局在單議時(shí)采取線下審核，醫(yī)保局組織專家在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加評(píng)審的病例進(jìn)行審核，此舉存在多項(xiàng)弊端：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將紙質(zhì)病例、評(píng)審表、費(fèi)用匯總單、醫(yī)保結(jié)算清單一并送至評(píng)審地點(diǎn)，不但增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致當(dāng)大量參評(píng)材料送至評(píng)審地點(diǎn)，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯(cuò)拿病例現(xiàn)象發(fā)生，或者某病例因醫(yī)保其他審核未結(jié)束而無(wú)法參加本次單議評(píng)審。審核結(jié)束，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要再去醫(yī)保局取回病例，無(wú)形中給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了不必要的麻煩。
國(guó)家醫(yī)保局要求地方醫(yī)保部門定期組織臨床專家進(jìn)行審核評(píng)議，定期對(duì)審核情況進(jìn)行公告，通過(guò)將比例量化、程序規(guī)范化、政策透明化，使得特例單議更具操作性。無(wú)錫市醫(yī)療保障基金管理中心黨總支書記、主任、國(guó)家ＤＲＧ付費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)組成員魏小雷曾分享「無(wú)錫經(jīng)驗(yàn)」：在特例單議方面，無(wú)錫運(yùn)用大數(shù)據(jù)進(jìn)行月度篩選，將實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)之間差異大的稱之為極值病例，無(wú)需通過(guò)醫(yī)院申報(bào)就可直接進(jìn)入到專家評(píng)審過(guò)程，大大減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的工作量。
江蘇省淮安市則以數(shù)智平臺(tái)賦能特例單議，全流程線上評(píng)審模式，不需要實(shí)地抽調(diào)病案、邀請(qǐng)專家線下評(píng)審，免去路途、場(chǎng)地成本；不需要在規(guī)定的時(shí)間集中評(píng)審，解決了專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審集中時(shí)間難以統(tǒng)一的問(wèn)題，節(jié)約了時(shí)間成本；不需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶病歷至現(xiàn)場(chǎng)，免除了病歷出院的麻煩和風(fēng)險(xiǎn)，也節(jié)約了跑腿成本。線上評(píng)審全程無(wú)紙質(zhì)材料、無(wú)費(fèi)用開支、不耽擱時(shí)間，提升了辦事效率，還規(guī)避了主觀影響，全程系統(tǒng)留痕、可追溯，方便調(diào)閱和使用。
湖南省醫(yī)保辦今年下發(fā)的《關(guān)于落實(shí)按病組和病種分值付費(fèi)２．０版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（湘醫(yī)保辦發(fā)〔２０２４〕６號(hào)）提出，在保證審核評(píng)議科學(xué)性的前提下，可以靈活采取線上直接審核、縣區(qū)交叉審核、協(xié)（學(xué)）會(huì)協(xié)助審核、分學(xué)科抽選專家審核等方式，提高審核評(píng)議效率。
③ 審核專家抽取不透明
雖然各地醫(yī)保局都讓每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)了醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)專家，但參加審核的專家抽取并不透明，有的專家一次也未抽到參加評(píng)審。有的地方為了體現(xiàn)公平，按照學(xué)科抽取專家，此舉導(dǎo)致二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家抽中幾率少之又少。
④ 單議評(píng)審后結(jié)果通報(bào)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間滯后
醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望不斷從單議評(píng)審中獲取成功經(jīng)驗(yàn)及進(jìn)一步規(guī)范診療行為，但單議評(píng)審結(jié)束后，醫(yī)保局單議結(jié)果通報(bào)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間往往滯后，這也是導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿參加單議的一個(gè)原因。
⑤ 參加單議病例通過(guò)率不達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期
如上圖所示，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)某年度參加特病單議審核通過(guò)率為８８．８９％，特病單議審核通過(guò)率不達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿參加申報(bào)的一大因素。據(jù)了解，某?。玻埃玻衬晏夭巫h審核通過(guò)率不達(dá)７０％。
相比之下，王國(guó)棟曾舉例稱，天津市２０２３年ＤＲＧ申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h通過(guò)率大概是９２％，ＤＩＰ通過(guò)率達(dá)９９％。通過(guò)率高的并不止天津一個(gè)地方，２０２４年上半年，宿遷市申報(bào)特例單議病例９４３例，通過(guò)９０７例，通過(guò)率９６％，涉及醫(yī)療總費(fèi)用８５５７．４８萬(wàn)元，通過(guò)此機(jī)制多支付醫(yī)院１１３２．４７萬(wàn)元。
但官方并未提及過(guò)國(guó)內(nèi)其他地區(qū)特例單議通過(guò)率的最低百分比。筆者認(rèn)為，倘若醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加單議評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)率低、甚至還會(huì)出現(xiàn)因參加單議評(píng)審不但沒(méi)通過(guò)、還要面臨評(píng)審中醫(yī)保局又發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在諸如超限用藥、不合理收費(fèi)等問(wèn)題，從而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰的窘境。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加單議的目的是為了在年終清算時(shí)增加醫(yī)保支付，但遇評(píng)審結(jié)果不盡人意時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)產(chǎn)生「不參加單議頂多虧損、醫(yī)保局不會(huì)罰錢、一參加單議就被扣錢」的主觀想法，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)索性就此放棄申報(bào)。
⑥ 單議病例審核成功后，年終清算結(jié)果醫(yī)保支付金額不達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期
由上圖可以看出，上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加特病單議成功后，年終清算結(jié)果雖然增加醫(yī)保支付金額１６．５萬(wàn)元，但該醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在這些病例與按項(xiàng)目付費(fèi)支付差５．８萬(wàn)元。ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者的結(jié)算方式不變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已墊付給患者醫(yī)保金額２６萬(wàn)元，但ＤＲＧ年終清算后，這些病例共計(jì)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)２０．２萬(wàn)元，醫(yī)保支付差額５．８萬(wàn)元。繁瑣的單議流程與未達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期疊加，無(wú)形中降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)熱情。
