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認清形勢、分析形勢、規(guī)范操作、提前布局，有感于國家醫(yī)保局微信公眾號的兩則案例通報
國家醫(yī)保局微信公眾號接連兩日發(fā)布兩則案例通報。
第一案例：拉人＂住院＂還能拿好處費？－－異常高住院率背后的故事（一）
第二案例：一年住院１６次近２００天？－－異常高住院率背后的故事（二）
短短時間，閱讀量都是１０萬＋，轉(zhuǎn)發(fā)量都５０００＋，評論一邊倒的要求嚴懲這些醫(yī)療機構(gòu)。
這兩則案例的具體內(nèi)容，不再贅述，可以查看國家醫(yī)保局微信公眾號官網(wǎng)。
值得關(guān)注的地方如下：
１、無論是對四川省自貢市、達州市還是對重慶市的合川區(qū)、開州區(qū)的專項醫(yī)保檢查，都是通過國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示，這些地方群眾住院率顯著高于其他地區(qū)，個別醫(yī)院患者住院率畸高，極其反常。Ｉ才進行的專項檢查，而且檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院通過給予現(xiàn)金等方式，拉攏參保人虛假住院，有的明碼標價拉人住院騙保，每拉１人付費３００元，有的包吃包住、減免費用，誘導不需要住院的參保人住院騙保。涉事醫(yī)療機構(gòu)與本不需要住院的參保人合謀，虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造診斷報告、冒用醫(yī)生名義，騙取醫(yī)?；穑瑢е聟^(qū)域性住院率異常增高。
充分說明在目前大數(shù)據(jù)管理下，任何異常舉動都無處遁形，只是看定點醫(yī)療機構(gòu)過分不過分，醫(yī)保局想不想檢查的問題。２０２５年居民醫(yī)保每人４００元，而當下經(jīng)濟如此，基層民眾繳納醫(yī)保的積極性和可能性都需要考量，如果再讓醫(yī)保資金大量的被套取或浪費，與情與理都很難說得過去，所以醫(yī)保監(jiān)管的力度只會增大，短時間不會放寬。
所以，所有定點醫(yī)療機構(gòu)都要認清目前醫(yī)保監(jiān)管的形勢，認真自查自糾本機構(gòu)的問題，主動整改，避免成為出頭之鳥，成為被懲罰的對象，后悔晚矣。
２、此兩則案例的通報，將患者名字、醫(yī)護人員名字、甚至無證醫(yī)護人員的名字都給予通報，這在以前的通報中，是很少的。這給所有醫(yī)護人員提個醒，醫(yī)師本人應該對自己的執(zhí)業(yè)負責的時代已經(jīng)到來了，別再想著在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，一切問題都應該由醫(yī)療機構(gòu)來處理承擔了。
最為關(guān)鍵的是，醫(yī)保局還啟動了行政處罰程序，將問題線索移送公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處置。不僅面臨吊銷證件的可能，還可能面臨刑事處理。
３、以前各定點醫(yī)療機構(gòu)比較推崇的中醫(yī)類項目和康復類項目，需要再次做出審慎的評估了，不是說不能做，一定要合理合情的做了。
并且要十分注意醫(yī)師資質(zhì)、辨證施治、一人一方、康復技師資質(zhì)等等，這需要真正的做到依法執(zhí)業(yè)。否則能可能是無證行醫(yī)罪，或有刑事之慮。或了一點工資收入，去碰刑法的紅線，代價有點高啊。
４、要正確認識編制床位和開放床位的關(guān)系，不是想開多少床位就開多少床位的時代了，一是要及時調(diào)整申請編制床位數(shù)，以適應醫(yī)院的發(fā)展。二是應將開放床位及時向衛(wèi)健管理部門報備，同時，要適配開放床位所需要的醫(yī)務(wù)人員，以基本達到標準為目標。
５、定點醫(yī)療機構(gòu)應重點關(guān)注耗材的進銷存，別覺得耗材從管理到使用都是自己機構(gòu)的事，醫(yī)保審計一下進銷存，分分鐘就能找到貓膩，而且連解釋的余地都沒有。
所有定點醫(yī)療機構(gòu)特別是民營醫(yī)療機構(gòu)，一定要認清當下醫(yī)保監(jiān)管的形勢，分析當下醫(yī)保資金面臨的壓力，想想民眾的看法，要真正學懂弄通醫(yī)保政策及規(guī)范使用醫(yī)保資金，做好醫(yī)保版臨床路徑，做好真正意義上降本增效，用微薄的利潤來保證醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。
民營醫(yī)療機構(gòu)更應該提前布局，挖掘醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部潛力，做出一些非醫(yī)保支付的病區(qū)或病種，以獨特的技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來贏取自費病人的青睞。要研究醫(yī)療商業(yè)保險的內(nèi)容，以滿足高端患者的需求。讓自費病人做為醫(yī)療機構(gòu)利潤來源的有效補充，以保證醫(yī)療機構(gòu)能夠正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)。
(文章來源于健康界)
