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在２０２４年４月２０日于德宏召開的《２０２４數(shù)字醫(yī)療發(fā)展與進(jìn)階研討會(huì)》上，廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心主任趙敏結(jié)合臨床與信息化雙重視角分享了有關(guān)電子病歷應(yīng)用與發(fā)展中的一些思考，引起廣泛關(guān)注。
廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心主任 趙敏
“跨世紀(jì)”的電子病歷
電子病歷的起源與發(fā)展是一部信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)相互交織的史詩。
２０世紀(jì)初，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的初步崛起，醫(yī)療機(jī)構(gòu)意識到使用計(jì)算機(jī)來儲存和管理病歷數(shù)據(jù)的重要性。這一改變在６０年代隨著計(jì)算機(jī)的普及而逐漸加速，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始廣泛引入電子病歷系統(tǒng)，以應(yīng)對紙質(zhì)病歷管理帶來的種種不便。
７０年代至９０年代，我國電子病歷建設(shè)進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期。這一階段，電子病歷的應(yīng)用得到廣泛推廣，其不僅解決了紙質(zhì)病歷管理效率低下、易丟失等問題，還通過數(shù)字化手段使得病歷信息更易于檢索、共享。隨著互聯(lián)網(wǎng)的興起，電子病歷系統(tǒng)開始支持遠(yuǎn)程醫(yī)療，醫(yī)生可以隨時(shí)隨地訪問患者的病歷信息，為患者提供更及時(shí)高效的醫(yī)療服務(wù)。
邁進(jìn)２１世紀(jì)，隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展，我國電子病歷系統(tǒng)也迎來快速發(fā)展的黃金時(shí)期。越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始引入先進(jìn)的電子病歷系統(tǒng)，這些系統(tǒng)不僅功能豐富、易于操作，而且具備高度的安全性和穩(wěn)定性。通過電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生可以更加全面地了解患者的病史、病情等信息，為患者提供更加精準(zhǔn)、個(gè)性化的治療方案。同時(shí)，電子病歷系統(tǒng)還支持醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供決策支持，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提升。
縱觀電子病歷的發(fā)展歷程，不難得出一個(gè)結(jié)論：電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展是信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合的重要成果——它改變了傳統(tǒng)的病歷管理方式，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效，為患者帶來了更便捷高效的醫(yī)療體驗(yàn)。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和應(yīng)用的不斷深入，電子病歷將在未來發(fā)揮更加重要的作用，為醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展做出更大貢獻(xiàn)。
政策加碼，謀定電子病歷發(fā)展方向
為進(jìn)一步明確電子病歷發(fā)展方向和應(yīng)用規(guī)范，我國自２０１０年起陸續(xù)發(fā)布了一系列與之相關(guān)的政策法規(guī)。
在電子病歷的基本規(guī)范方面，２０１０年１月２２日衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》中，對于確保病歷書寫的準(zhǔn)確性和規(guī)范性具有重要意義。２０１８年４月１８日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度要點(diǎn)的通知》，明確強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療質(zhì)量安全管理的核心制度要點(diǎn)，并指出實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理方面，２０１３年１１月２０日發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（２０１３年版）》和２０１０年２月２２日發(fā)布的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，進(jìn)一步規(guī)范了電子病歷的應(yīng)用和管理。
《中華人民共和國電子簽名法（２０１９修正）》的發(fā)布，則規(guī)范了電子簽名行為，確立了電子簽名的法律效力，維護(hù)了有關(guān)各方的合法權(quán)益，其內(nèi)容對于醫(yī)療領(lǐng)域的法律框架和制度建設(shè)具有重要影響。此外，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（２０２２年修改）》、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》等相關(guān)文件的出臺，同樣在推動(dòng)電子病歷的規(guī)范化應(yīng)用與發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。
在不斷完善的政策法規(guī)的導(dǎo)向下，電子病歷得以健康、快速、茁壯的在我國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的熱土上生根發(fā)芽、開花結(jié)實(shí)，成為醫(yī)院提升服務(wù)能力、提高管理效能的有力支撐。
發(fā)展任務(wù)當(dāng)前，思考不容停歇
電子病歷的“邊界”在哪里？
《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》中明確指出，電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。
電子病歷的應(yīng)用不斷提高醫(yī)療服務(wù)效率、規(guī)范就醫(yī)行為，但隨著使用程度不斷加深、使用場景廣泛拓展，其內(nèi)涵越來越復(fù)雜、邊界越來越寬泛，電子病歷已經(jīng)與傳統(tǒng)意義上醫(yī)生出具的病歷存在很大差異。例如，一患者因心臟瓣膜壁厚導(dǎo)致術(shù)中大出血，后續(xù)的半年內(nèi)該患者不斷投訴。事件處理過程中，醫(yī)生認(rèn)為評定依據(jù)應(yīng)該是最后生成的電子病歷，但患者卻始終認(rèn)為最終的病歷有問題。事實(shí)上，在該事件中，最終生成的病歷并不是唯一依據(jù)，患者就診過程中的所有用藥記錄、任何一次對電子病歷的修改痕跡，都應(yīng)該作為考量依據(jù)。“電子病歷究竟包含什么”是需要進(jìn)一步界定和探索的問題。
唯一患者身份標(biāo)識如何建立？
在電子病歷的應(yīng)用過程中，如何在保證醫(yī)療工作正常進(jìn)行的同時(shí)，確保病人身份的唯一性和準(zhǔn)確性，同樣是一個(gè)不容忽視的問題。
患者要求醫(yī)院對個(gè)人電子病歷身份信息進(jìn)行修改的情況并不罕見，這反映出當(dāng)前醫(yī)院在病人身份認(rèn)證和病歷管理方面存在系統(tǒng)性問題，需要醫(yī)院方面予以重視和解決。例如，某患者在就診時(shí)分別使用了所屬本人的兩張自費(fèi)卡，但醫(yī)院方面在登記時(shí)無法如執(zhí)法機(jī)關(guān)般嚴(yán)格驗(yàn)證病人的身份信息，導(dǎo)致患者被分配了兩個(gè)不同的影像號，引起患者投訴。處理過程中，患者希望醫(yī)院將這兩個(gè)影像號合并為一個(gè)，以便統(tǒng)一管理其醫(yī)療記錄，但對于醫(yī)院而言，合并影像號的操作并非易事——除了需要明確修改影像號的權(quán)限以及修改的具體流程和標(biāo)準(zhǔn)，還需要考慮超過時(shí)限后修改影像資料，是否會(huì)被視為篡改病歷從而引發(fā)法律糾紛。
總之，加強(qiáng)對病人身份信息的核實(shí)和管理是用好電子病歷的重要前提，這需要落實(shí)包括優(yōu)化自費(fèi)卡的登記流程、加強(qiáng)身份信息的核對工作、建立更加嚴(yán)格的病歷管理制度等方方面面的工作，需要長期的探索與實(shí)踐。
修改與篡改如何界定？
電子病歷存在特殊性——與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，電子病歷的修改和存儲方式都發(fā)生了根本性變化。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷歸檔后的修改可能難以被察覺，但在電子病歷中，任何修改都會(huì)留下明確的痕跡，這為病歷的真實(shí)性和完整性帶來了新的挑戰(zhàn)。
一般來說，傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷應(yīng)在２４小時(shí)至４８小時(shí)內(nèi)完成，這一時(shí)限要求，在電子病歷時(shí)代是否仍然適用，而歸檔后的修改又是否構(gòu)成篡改？對于這一問題，不同的法律、醫(yī)療專家看法各異，一部分專家認(rèn)為，電子病歷的修改應(yīng)遵循法律規(guī)定，即一旦病歷完成并歸檔，任何修改都應(yīng)被視為篡改；另一部分專家則認(rèn)為，由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性和特殊性，允許在一定時(shí)限內(nèi)對病歷進(jìn)行合理的修改是必要的，但這并不意味著可以隨意篡改病歷。
電子病歷修改問題的復(fù)雜性和敏感性不容小覷，在處理相關(guān)問題時(shí)，要保持謹(jǐn)慎客觀態(tài)度，既要尊重醫(yī)療工作的特殊性和復(fù)雜性，又要維護(hù)患者的合法權(quán)益和醫(yī)療行業(yè)的公信力，同時(shí)要重視電子病歷修改的具體操作和流程，制定嚴(yán)格的審核和授權(quán)程序，以確保修改的合理性與合法性、病歷的真實(shí)性與完整性。
復(fù)制粘貼和手動(dòng)輸入間的優(yōu)劣怎樣平衡？
影響電子病歷錄入準(zhǔn)確率的因素有很多，如何規(guī)范、如何取舍，需要進(jìn)行充分的考量。那么，影響準(zhǔn)確率的常見因素有哪些呢？
（１）制式化的問題。在電子化、標(biāo)準(zhǔn)化的過程中，病歷記錄往往過于相似，缺乏個(gè)性化和針對性。然而，醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)學(xué)，每個(gè)病例都有其獨(dú)特性和復(fù)雜性，制式化的病歷很容易忽略這些重要信息，這不僅會(huì)影響病歷的質(zhì)量，還可能對醫(yī)生的臨床決策和患者的治療產(chǎn)生不利影響。
（２）復(fù)制粘貼的問題。復(fù)制粘貼功能在電子病歷中被廣泛使用，但過度依賴復(fù)制粘貼可能導(dǎo)致病歷內(nèi)容的重復(fù)和錯(cuò)誤，并且當(dāng)復(fù)制粘貼內(nèi)容在法律糾紛中被作為證據(jù)時(shí)，可能會(huì)引發(fā)爭議。
（３）鍵盤輸入錯(cuò)誤。由于醫(yī)生在輸入病歷時(shí)可能存在疏忽或習(xí)慣性問題，導(dǎo)致病歷中出現(xiàn)錯(cuò)誤或歧義。這不僅影響了病歷的準(zhǔn)確性，也可能對患者的治療產(chǎn)生負(fù)面影響。
（４）上級醫(yī)生審簽問題。在電子病歷中，上級醫(yī)生的審簽是確保病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。然而，由于電子病歷的易讀性和可視化程度較高，可能導(dǎo)致上級醫(yī)生在審簽時(shí)過于依賴直觀感受，而忽視了病歷內(nèi)容的深入分析和審查。
電子病歷在帶來便利的同時(shí)，也面臨著一些問題和挑戰(zhàn)。我們需要從多個(gè)方面入手，加強(qiáng)電子病歷的管理和監(jiān)管，確保病歷的準(zhǔn)確性和可靠性。
ＡＩ介入診療存在的風(fēng)險(xiǎn)如何處理？
關(guān)于人工智能在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，特別是其在診療階段所扮演的角色，需持有積極擁抱、審慎對待的態(tài)度。
首先，人工智能（ＡＩ）在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展為醫(yī)生提供了強(qiáng)大的輔助工具，尤其在處理大量數(shù)據(jù)和復(fù)雜圖像分析方面，然而，當(dāng)ＡＩ在診斷過程中產(chǎn)生錯(cuò)誤時(shí)，問題就變得復(fù)雜起來。因此，對于ＡＩ介入診療后帶來的問題，我們需要從技術(shù)的優(yōu)化與驗(yàn)證、監(jiān)管與審核、醫(yī)生的教育與培訓(xùn)，以及法律與倫理等諸多方面充分考慮。
在中國，由于醫(yī)療資源緊張和對三級醫(yī)院的依賴，ＡＩ在診療階段的應(yīng)用具有現(xiàn)實(shí)意義。但這并不意味著我們能夠忽視其潛在風(fēng)險(xiǎn)。相反，我們應(yīng)該更加審慎地對待ＡＩ在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，確保其安全性和有效性。
演講最后，趙敏表示，雖然上述問題目前還沒有找到行之有效的解決方式，但人工智能等技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的持續(xù)融合，為行業(yè)解決上述問題乃至更多問題帶來了無限希望。
(文章來源于ＨＣ３ｉ數(shù)字醫(yī)療網(wǎng))
