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近年來，醫(yī)技水平提升、國家人口結(jié)構(gòu)變化及疾病譜的轉(zhuǎn)變等，給醫(yī)保基金收支平衡帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。與此同時(shí)，隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作面臨新挑戰(zhàn)，近期不斷強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，多種方式相結(jié)合，深入探索監(jiān)管效能提升。
醫(yī)保監(jiān)管力度再升級(jí)，強(qiáng)化高壓態(tài)勢
?。丛拢保度眨瑖裔t(yī)保局、最高人民法院、最高人民檢察院等六部門發(fā)布《２０２４年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作方案》，在全國范圍開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作。
早在今年１月召開的全國醫(yī)療保障工作會(huì)議上便明確，２０２４年，要強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場監(jiān)管精準(zhǔn)打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的探照燈作用。聯(lián)合多部門聚集重點(diǎn)領(lǐng)域開展專項(xiàng)治理，切實(shí)發(fā)揮好“以查促改”作用。
除此之外，河北、寧夏、山東等地近期相繼發(fā)布實(shí)施工作方案，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管，宣部開展省內(nèi)醫(yī)保飛檢、專項(xiàng)整治計(jì)劃，公布檢查聚焦重點(diǎn)區(qū)域；四川、上海、北京、黑龍江等地近期召開工作會(huì)議，強(qiáng)調(diào)鞏固強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，深入推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治活動(dòng)，提升非現(xiàn)場監(jiān)管能力。
方案及會(huì)議中，智能審核、大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督等形式被重點(diǎn)提及。
在此背景之下，醫(yī)院如僅靠過去的手工審核、人工監(jiān)管，勢必不能適應(yīng)新監(jiān)管形勢的需要，應(yīng)落實(shí)院內(nèi)基金常態(tài)化監(jiān)管，加強(qiáng)信息化監(jiān)管，從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能審核轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)嚴(yán)格管控，減少醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。
分場景應(yīng)用
?。?、事前提示
在醫(yī)護(hù)人員開具醫(yī)囑、處方、護(hù)理耗材時(shí)，根據(jù)內(nèi)容對其合理性、合規(guī)性給出實(shí)時(shí)判斷，并進(jìn)行消息反饋，當(dāng)有異常（違規(guī)）時(shí)，立即以彈窗的方式提醒。
?。?、事中審核
在醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算前，對于全部醫(yī)囑信息及已發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題，提醒結(jié)算人員，存在的違規(guī)行為，或可能存在違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。
３、事后分析
對醫(yī)院歷史醫(yī)保案例進(jìn)行回顧分析，確定已經(jīng)發(fā)生的違規(guī)問題，從多個(gè)角度，如：科室、醫(yī)生、病種、服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院監(jiān)管部門開展自審自查管理，提供有理、有據(jù)的數(shù)據(jù)分析。
(文章來源于健康界)
