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日前，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《２０２３年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》），以嚴厲打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)行為。根據(jù)《通知》，全國醫(yī)保飛檢自８月起實施。
在檢查對象方面，《通知》要求，由飛行檢查組從被檢城市醫(yī)?；鹬Ц杜琶壳暗亩c醫(yī)藥機構中現(xiàn)場抽?。布裔t(yī)院和１家藥店，連同市級醫(yī)保經辦機構共同作為被檢單位。也可根據(jù)舉報線索、智能監(jiān)控疑點等直接確定被檢單位。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構，不再作為被檢單位。
針對定點藥店檢查內容，《通知》指出，包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算等行為。
另外，此次全國飛檢采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責制，原則上每組檢查人數(shù)控制在６０人以內，檢查時間控制在?。保啊√煲詢龋暻闆r可延長檢查天數(shù)計劃在２０２３年８月－２０２３年１２月期間實現(xiàn)對全國３１個省?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 和新疆生產建設兵團全覆蓋檢查。
以下是飛檢實施階段（２０２３年８月－２０２３年１２月）的相關要求：
現(xiàn)場檢查前，飛行檢查組完成數(shù)據(jù)篩查，被檢地區(qū)醫(yī)療保障部門配合做好相關工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關資料?，F(xiàn)場檢查中，飛行檢查組在充分聽取各方意見基礎上形成客觀、公正的書面結論并將相關資料移交被檢省醫(yī)療保障行政部門進行后續(xù)核實處理。
現(xiàn)場檢查結束后，被檢省醫(yī)療保障行政部門在處理完結后５個工作日內向國家醫(yī)保局報送書面報告國家醫(yī)保局適時組織力量對被檢機構整改情況進行“回頭看”確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實到位。
另外，要注重標本兼治，延伸檢查成效，針對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的典型突出問題，有效結合專項整治、日常監(jiān)管等多種方式在本省域范圍內開展集中整治，促成該問題的全面解決。
《通知》強調，要綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段嚴肅后續(xù)處置，加強飛檢結果協(xié)同運用，積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用。
對存在違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定的，依法依規(guī)作出行政處罰；對涉嫌犯罪的案件，依法移送司法機關追究刑事責任；對黨員于部和國家工作人員違法違紀問題按規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關。
同時，加大曝光力度，對性質惡劣的案件，要主動公開曝光，進一步強化震懾效應。
藥店７項“騙保”行為，屬重點違法違規(guī)
需要一提的是，今年５月，國家醫(yī)保局公布的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行。
根據(jù)該文件，在檢查過程中，被檢查對象（含定點藥店）應當配合飛行檢查工作，明確現(xiàn)場負責人，及時提供真實、有效、完整的文件、記錄、票據(jù)、憑證、數(shù)據(jù)、病歷等相關材料，如實回答飛行檢查組的詢問，并對疑點數(shù)據(jù)和有關問題作出解釋說明、提供證明材料。
飛行檢查組對被檢查對象不配合檢查、未如實提供相關材料和信息、無正當理由拒不認可檢查結論的，應當如實記錄，并及時移交被檢地醫(yī)療保障行政部門或者其他主管部門依法依規(guī)進行處置。
按照醫(yī)保相關文件，定點藥店下列騙保行為，屬重點違法違規(guī)，藥店經營者要格外注意。
１．串換藥品，將不屬于醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)?；鹂芍Ц兜乃幤贰⑨t(yī)用耗材、醫(yī)療器械進行銷售，并納入醫(yī)?；鸾Y算。
２．偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y算。
３．超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y算。
４．不嚴格執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定，不核驗參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫(yī)保憑證（社保卡），仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y算。
５．與購買人串通勾結，利用參保人醫(yī)療保障憑證（社保卡）采取空刷，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫(yī)保基金結算。
６．為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店進行醫(yī)保費用結算。
７．其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椤?/p>
國家醫(yī)保局曝光，一藥店“騙?！北涣P近１５萬
今年４月，國家醫(yī)保局發(fā)布了２０２３年第二期曝光典型案件（十例），均與藥店“騙?！庇嘘P，涉及“保健品串換成醫(yī)保藥品”“為非定點藥店醫(yī)保結算”等違規(guī)行為。以下是相關案例：
案例一：２０２１年２月，監(jiān)管部門調查發(fā)現(xiàn)，吉林省四平市某連鎖藥店存在醫(yī)保目錄內藥品維護不及時和將醫(yī)保目錄外藥品串換成目錄內藥品等問題，造成醫(yī)?；饟p失１４７０４４．３２元。
當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)相關法律法規(guī)，對該藥店進行以下處理：１．追繳該藥房造成的醫(yī)保基金損失，拒付該藥房全部保證金及預留金８８２３４３．０９元，拒付全部未結算醫(yī)?；穑罚梗矗梗罚常埃翟唬?、解除該藥房醫(yī)保服務協(xié)議，且三年內不得申請醫(yī)保定點。目前，損失的醫(yī)?；穑保矗罚埃矗矗常苍讶孔坊?。
案例二：２０２２年３月，監(jiān)管部門對全市３０家定點零售藥店２０２０年１月至２０２１年１１月使用醫(yī)?；鹎闆r現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)，某大藥房涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；稹?/p>
經核實，該藥房存在以下違規(guī)問題：１．為非醫(yī)保定點藥店代刷醫(yī)?？ǎ唬玻畬⒉荒軉挝吨Ц兜闹兴庯嬈{入醫(yī)?；鸾Y算；３．部分藥品實際銷售數(shù)量小于醫(yī)保記賬數(shù)量；４．將醫(yī)保目錄外藥品及保健品串換成醫(yī)保目錄內藥品進行結算；５．違規(guī)結算限工傷使用藥品等違法違規(guī)行為。上述行為共涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑矗罚担罚埃矗霸?。
依據(jù)相關法律法規(guī)，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下：１．追回該藥房違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金；２．對該藥房騙取醫(yī)保基金涉及的金額２２２９０．３０元處４．５倍的行政罰款１００３０６．３５元，對其他一般性違規(guī)金額２５２８０．１０元處１．８倍的行政罰款４５５０４．１８元，兩項罰款合計１４５８１０．５３元；３．解除該藥房醫(yī)保定點服務協(xié)議，從發(fā)文之日起三年內不再受理其醫(yī)保定點申請。目前，損失的醫(yī)保基金４７５７０．４０元已全部追回，行政罰款１４５８１０．５３元已全部上繳。
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