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本文作者為山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）黨委副書記、院長田輝
當(dāng)今，外科存在三大發(fā)展方向：微創(chuàng)外科（ＭＩＳ）、人工智能（ＡＩ）、加速康復(fù)外科（ＥＲＡＳ），在筆者看來，三者是相輔相成，互為因果的關(guān)系。
傳統(tǒng)手術(shù)模式存在諸多弊端，如術(shù)前長時間禁食、管路多，創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛、恢復(fù)緩慢等，嚴(yán)重影響患者體驗。同時，住院時間長、并發(fā)癥多等問題，也導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)院運(yùn)營效率低下。
而加速康復(fù)外科（ＥＲＡＳ）的核心在于優(yōu)化患者術(shù)前狀態(tài)，減少圍術(shù)期風(fēng)險，維持術(shù)后生理功能，加快術(shù)后康復(fù)時間。
與此同時，能比傳統(tǒng)手術(shù)更加微創(chuàng)、精準(zhǔn)、細(xì)化的微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù)，顯著降低了手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，是ＥＲＡＳ理念在患者圍術(shù)期領(lǐng)域逐漸得到實施并推廣應(yīng)用的核心與基礎(chǔ)。
ＥＲＡＳ是精湛的醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)管理的結(jié)合，在臨床實踐過程中，要堅持以患者為中心，依托多學(xué)科協(xié)作，制定多模式、個體化、規(guī)范化、連續(xù)性的診療方案，需要克服傳統(tǒng)觀念和創(chuàng)新的矛盾、經(jīng)驗和循證的矛盾等問題。
因此，基于以上目標(biāo)，ＥＲＡＳ在不同領(lǐng)域的應(yīng)用均應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三階段管理：嚴(yán)于術(shù)前，慎于術(shù)中，善于術(shù)后。
鑒于患者的個體差異性和臨床實踐的復(fù)雜性，確?；颊邍g(shù)期安全并增加患者滿意度，使治療效果和生活質(zhì)量同時改善，本人提出了微創(chuàng)手術(shù)流程優(yōu)化實踐的 「六字策略」，以助于ＥＲＡＳ方案的臨床實施、質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)：
①「堅持」：堅持手術(shù)操作的微創(chuàng)化和規(guī)范化；
②「改變」：改變單一手術(shù)治療模式，強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療（ＭＤＴ）、個體化精準(zhǔn)治療（ＰＭ）和ＥＲＡＳ的理念；
③「重視」：重視腫瘤的預(yù)防和早期篩查是關(guān)鍵。
作為公立醫(yī)院績效監(jiān)測的目標(biāo)之一、高質(zhì)量發(fā)展的具體措施之一，加速康復(fù)外科（ＥＲＡＳ）與當(dāng)前醫(yī)改目標(biāo)是一致的。其標(biāo)準(zhǔn)提倡「三無一好」：即沒有疼痛，沒有應(yīng)激，沒有并發(fā)癥，患者預(yù)后好，契合我國當(dāng)前醫(yī)改的目標(biāo)要求和推行價值醫(yī)療（患者就醫(yī)花費(fèi)低、治療效果好和患者滿意度高）。２１世紀(jì)是人文外科時代，而ＥＲＡＳ恰是人文外科時代的典范。
近年來，山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（下文簡稱山一大一附院）以ＥＲＡＳ為抓手，通過多學(xué)科協(xié)作、優(yōu)化流程、創(chuàng)新服務(wù)等舉措，全面提升患者就醫(yī)體驗，取得顯著成效，本文對此作詳細(xì)解析。
實現(xiàn)食管腫瘤、肺部腫瘤ＥＲＡＳ目標(biāo)
應(yīng)做好哪五個關(guān)鍵措施？
一臺手術(shù)就是一個系統(tǒng)工程。作為山東省第一個加速康復(fù)外科（ＥＲＡＳ）專業(yè)委員會的創(chuàng)始團(tuán)隊，我們提出了ＥＲＡＳ是醫(yī)患護(hù)「三位一體化」新理念，包括患者住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后和出院后的全流程化管理，以滿足患者的生命需求、生理需求和心理需求。
ＥＲＡＳ本質(zhì)是以病人為中心，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，優(yōu)化臨床路徑，多學(xué)科合作（ＭＤＴ）。ＥＲＡＳ沒有標(biāo)準(zhǔn)，也并非是一種技術(shù)，它是一種理念，是一個思想及實踐體系。ＥＲＡＳ注重團(tuán)隊建設(shè)，強(qiáng)調(diào)兩個「Ｍ」，注重縮短平均住院日，更要降低再入院率。
第一個Ｍ（ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ?。簦澹幔恚炊鄬W(xué)科綜合治療協(xié)作團(tuán)隊。ＥＲＡＳ相關(guān)路徑，包括患者入院前、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全流程化管理等多項內(nèi)容，打破學(xué)科界限和壁壘，建立包括外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等專業(yè)人員的團(tuán)隊，開展專業(yè)性培訓(xùn)，提高對ＥＲＡＳ路徑的認(rèn)知水平和執(zhí)行能力。
第二個Ｍ（ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌ?。幔穑穑颍铮幔悖瑁此^多模式，個體化原則，實施ＥＲＡＳ過程中應(yīng)充分認(rèn)識到臨床診療的復(fù)雜性，醫(yī)療行為與臨床效果間存在的不確定性及病人的個體差異性。
我們團(tuán)隊進(jìn)行了ＥＲＡＳ流程優(yōu)化的臨床實踐，以ＥＲＡＳ理念為指導(dǎo)，著重圍繞： 患者宣教、氣道管理、微創(chuàng)手術(shù)、麻醉管理、疼痛管理、管道管理、早期下床活動、術(shù)后早期進(jìn)食等核心要素，進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)流程優(yōu)化的臨床實踐。
ＥＲＡＳ指導(dǎo)下建立微創(chuàng)手術(shù)流程優(yōu)化體系，應(yīng)將安全、高效、微創(chuàng)、舒適、經(jīng)濟(jì)「十字原則」貫穿其中。
食管腫瘤ＥＲＡＳ目標(biāo)－五個關(guān)鍵措施：關(guān)鍵是微創(chuàng)手術(shù)，在微創(chuàng)手術(shù)前提下，我們探索免放鼻胃管、液體管理、優(yōu)化鎮(zhèn)痛、早期下床活動、早期飲水進(jìn)食。我們提出了食管腫瘤微創(chuàng)手術(shù)患者，ＥＲＡＳ指導(dǎo)下ＭＩＥ流程優(yōu)化之齊魯實踐（１＋１＋１＋５齊魯模式）：
術(shù)前宣教：使患者配合手術(shù)和術(shù)后康復(fù)處理；
術(shù)前營養(yǎng)評估和支持、調(diào)整血糖、呼吸系統(tǒng)管理；
手術(shù)微創(chuàng)化操作：是ＥＲＡＳ的關(guān)鍵，放一根縱隔引流管，不放胸引管，不插鼻胃管；
早期下床活動：術(shù)后第１天下床活動；
早期拔除導(dǎo)尿管：術(shù)后第１天拔除導(dǎo)尿管；
早期腸內(nèi)營養(yǎng)：腔鏡下置空腸營養(yǎng)管，術(shù)后第１天營養(yǎng)液１５００ｍｌ鼻飼，依次遞增，第５天流質(zhì)飲食（ＯＮＳ）。
相關(guān)成果食管癌新型腫瘤標(biāo)記物、微創(chuàng)診療新技術(shù)和ＥＲＡＳ研究及推廣應(yīng)用，榮獲２０２４年度山東省科學(xué)技術(shù)獎一等獎。
肺部腫瘤ＥＲＡＳ目標(biāo)－五個關(guān)鍵措施：在微創(chuàng)手術(shù)前提下，我們探索免放胸引管、液體管理、優(yōu)化鎮(zhèn)痛、早期下床活動、術(shù)前不禁進(jìn)食，術(shù)前２小時進(jìn)水及碳水化合物。
ＥＲＡＳ推廣應(yīng)用，一定是在質(zhì)量控制下保證患者安全的全程管理，讓患者活得更長、活得更好是我們的追求。
基于ＥＲＡＳ理念下肺癌微創(chuàng)診療關(guān)鍵技術(shù)的研究及其推廣應(yīng)用，榮獲２０２２年度山東省科學(xué)技術(shù)獎一等獎。
ＥＲＡＳ的內(nèi)涵和精髓是
微創(chuàng)手術(shù)
從開放到微創(chuàng)（ＶＡＴＳ）再到人工智能（ＲＡＴＳ），是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。從廣度上，覆蓋絕大多數(shù)外科手術(shù)；深度上，從簡單到復(fù)雜高難度手術(shù)；圍術(shù)期康復(fù)效果及遠(yuǎn)期療效也得到證實。
順應(yīng)醫(yī)改形勢，我們提出了「未來醫(yī)院發(fā)展的六化理念」：醫(yī)院門診化、住院日間化、內(nèi)科外科化、外科微創(chuàng)化、微創(chuàng)機(jī)器人化和微創(chuàng)四級手術(shù)優(yōu)先化的醫(yī)院發(fā)展方向。ＥＲＡＳ目標(biāo)，力爭讓患者不懼怕手術(shù)，讓手術(shù)不再痛苦，讓患者盡可能舒適、無痛苦度過圍術(shù)期。
微創(chuàng)外科及其體系完善是ＥＲＡＳ發(fā)展的動力；醫(yī)患護(hù)三位一體化和多學(xué)科協(xié)作（ＭＤＴ）是ＥＲＡＳ順利實施的保障；ＥＲＡＳ臨床方案的規(guī)范應(yīng)用必將造?；颊摺Ｎ覀兲岢隽诵夭磕[瘤質(zhì)量控制之齊魯實踐的四個目標(biāo)，針對每一個胸部腫瘤患者制定的齊魯四目標(biāo)（一、二、三、四目標(biāo)）：「遵循一個原則，力爭兩個實現(xiàn)，滿足三個需求，實現(xiàn)四個統(tǒng)一」。目的就是降低圍術(shù)期并發(fā)癥，延長生存期，提高患者生活質(zhì)量和促進(jìn)患者加速康復(fù)（ＥＲＡＳ））。
一個原則：以手術(shù)為主的個體化多學(xué)科綜合治療原則：精準(zhǔn)醫(yī)療是一種基于腫瘤病人「定制」的醫(yī)療模式，即「對癥下刀」； 針對每一個腫瘤患者個體特征而定制和實施醫(yī)療決策：以手術(shù)為主的個體化多學(xué)科綜合治療（ＭＤＴ）；腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療下ＭＤＴ包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療及免疫治療等各種治療方式綜合運(yùn)用的多學(xué)科精確治療。
微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)力爭二個實現(xiàn)：實現(xiàn)Ｒ０切除（切緣陰性：支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍、腫瘤附近組織）；實現(xiàn)個體化淋巴結(jié)清掃：淋巴結(jié)清掃具體情況具體分析，不追求更大范圍的清掃，而是更加精準(zhǔn)的選擇性淋巴結(jié)清掃和更多的器官功能保護(hù)。
滿足患者三級需求：一級即生命需求，挽救機(jī)體生命，延長生存；二級即生理需求，改善生理機(jī)能，解除癥狀；三級即心理需求，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。
手術(shù)流程優(yōu)化的質(zhì)量控制實現(xiàn)「四個」統(tǒng)一：實現(xiàn)手術(shù)安全性與徹底性的統(tǒng)一；實現(xiàn)手術(shù)徹底性與微創(chuàng)性的統(tǒng)一；實現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)性與經(jīng)濟(jì)性的統(tǒng)一；實現(xiàn)加速康復(fù)（ＥＲＡＳ）與多學(xué)科診療（ＭＤＴ）的統(tǒng)一。
如何以患者為中心
破解傳統(tǒng)模式難題
ＥＲＡＳ作為一種創(chuàng)新的醫(yī)療模式，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，通過多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍手術(shù)期管理，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。其核心是以患者為中心，通過一系列干預(yù)措施，減輕患者痛苦，縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，最終提升患者就醫(yī)體驗。
ＥＲＡＳ的實施是醫(yī)院管理模式的創(chuàng)新，需要醫(yī)院管理者的觀念轉(zhuǎn)變，優(yōu)化資源配置，ＥＲＡＳ沒有標(biāo)準(zhǔn)，是一種理念，并非一種技術(shù)，是一個思想及實踐體系。ＥＲＡＳ注重團(tuán)隊建設(shè)，多學(xué)科協(xié)作（ＭＤＴ）模式，讓我看到了醫(yī)療團(tuán)隊的力量。在千醫(yī)，外科、麻醉、營養(yǎng)、護(hù)理等多學(xué)科緊密合作，共同為患者提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。這種模式打破了傳統(tǒng)科室之間的壁壘，讓每個專業(yè)都能發(fā)揮最大價值。
山一大一附院一直推進(jìn)ＥＲＡＳ理念的應(yīng)用，始終堅持以病人為中心，嚴(yán)于術(shù)前，精于術(shù)中，勤于術(shù)后，實現(xiàn)醫(yī)患護(hù)「三位一體化」理念，結(jié)合臨床外科、護(hù)理、麻醉、營養(yǎng)以及心理等多學(xué)科團(tuán)隊，通過專業(yè)人員來承擔(dān)團(tuán)隊內(nèi)各學(xué)科間的銜接、措施實施的評估及反饋、治療效果的監(jiān)控。
ＥＲＡＳ理念的核心在于優(yōu)化患者術(shù)前狀態(tài)，減少圍術(shù)期風(fēng)險，維持術(shù)后生理功能，有效提高患者圍術(shù)期功能狀態(tài)和預(yù)后，為患者制定個性化及專業(yè)化的治療方式。做到延長患者生存期，提高生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥，實現(xiàn)ＥＲＡＳ理念。
如何打造ＥＲＡＳ特色品牌？
抓住人工智能和Ｔｕｂｅｌｅｓｓ手術(shù)
山一大一附院一直致力于微創(chuàng)前沿技術(shù)的引入和創(chuàng)新，努力把 「一大（移植）一?。ㄎ?chuàng)）」兩個學(xué)科做大做強(qiáng)，為患者制定個性化及專業(yè)化的治療方式，做到延長患者生存期，提高生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥。
胸外科一直堅持「外科手術(shù)微創(chuàng)化，微創(chuàng)手術(shù)機(jī)器人化」的診療理念，著力打造微創(chuàng)技術(shù)品牌，依托手術(shù)機(jī)器人平臺能更好的發(fā)揮術(shù)者精湛的技術(shù)，打破年齡界限，曾為８８歲高齡患者成功實施手術(shù)，真正做到機(jī)器人手術(shù)年齡上不設(shè)限，使患者獲益最大化；團(tuán)隊已累計完成近３０００例各類達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。
值得一提的是，山一大一附院胸外科Ｔｕｂｅｌｅｓｓ手術(shù)的開展，為患者的康復(fù)按下了快進(jìn)鍵。傳統(tǒng)胸外科手術(shù)后的疼痛，主要來自于術(shù)后放置的引流管導(dǎo)致的「呼吸痛」，采用Ｔｕｂｅｌｅｓｓ胸腔鏡手術(shù)技術(shù)顛覆傳統(tǒng)，根據(jù)手術(shù)類型、患者情況及麻醉團(tuán)隊經(jīng)驗，通過精準(zhǔn)的麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，靈活選擇喉罩全身麻醉、面罩全身麻醉或靜脈麻醉方式，并聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯和椎旁神經(jīng)阻滯等局部麻醉技術(shù)，降低患者術(shù)后疼痛感。
麻醉藥物精確計算劑量，實現(xiàn)部分患者術(shù)畢可自行從手術(shù)室走回病房。擺脫了傳統(tǒng)手術(shù)中需要氣管插管和胸腔引流管、尿管的束縛，在手術(shù)過程中保持患者自主呼吸，大大降低術(shù)后疼痛及麻醉手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，縮短住院時間，提高了患者的舒適度，加快恢復(fù)進(jìn)程，為患者帶來更好的就醫(yī)體驗。
胸外科Ｔｕｂｅｌｅｓｓ手術(shù)團(tuán)隊與經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生和護(hù)理團(tuán)隊緊密合作，為患者圍術(shù)期制定個體化治療方案。術(shù)后以ＥＲＡＳ理念為基石，采用多模式、個體化的動態(tài)脈沖式鎮(zhèn)痛方案，有效控制術(shù)后疼痛。實現(xiàn)所有Ｔｕｂｅｌｅｓｓ患者術(shù)后３－６小時下床活動，術(shù)后２４－４８小時順利康復(fù)出院，極大縮短了患者住院時間，提高了患者的就醫(yī)舒適度。
自醫(yī)院胸外科開啟Ｔｕｂｅｌｅｓｓ手術(shù)新篇章后，我們手術(shù)團(tuán)隊成功將Ｔｕｂｅｌｅｓｓ手術(shù)的適應(yīng)癥，從最初的亞肺葉切除術(shù)拓展到縱隔腫瘤切除乃至更為復(fù)雜的肺葉切除術(shù)。團(tuán)隊還成功完成了山東省內(nèi)首例機(jī)器人支氣管鏡精準(zhǔn)染色定位＋Ｔｕｂｅｌｅｓｓ保留自主呼吸麻醉下的單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。
多方共贏
彰顯管理創(chuàng)新價值
１． 患者層面：
患者的就醫(yī)體驗才是對醫(yī)務(wù)工作者最大的肯定。用患者的話說，「手術(shù)處理干凈利落，術(shù)后恢復(fù)快到我自己絲毫感覺不到已經(jīng)是做完了手術(shù)，無管一身輕」、「整個手術(shù)過程既快又順利，我自己從手術(shù)室走出來是所有人想也不敢想的」、「最微小的創(chuàng)傷、最舒適的狀態(tài)、最低的疼痛感覺、最快的恢復(fù)速度、最輕松的手術(shù)感受」。只有親身經(jīng)歷過的人才最有發(fā)言權(quán)。
我們團(tuán)隊開展的加速康復(fù)，住院時間明顯縮短，醫(yī)療費(fèi)用顯著降低，術(shù)后疼痛減輕，康復(fù)速度加快，生活質(zhì)量提高，為患者帶來了福音，患者滿意度和就醫(yī)體驗大幅提升。這種以患者為中心的醫(yī)療模式，真正體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷和技術(shù)進(jìn)步的結(jié)合。我們「安全、高效、微創(chuàng)、舒適、經(jīng)濟(jì)」五大任務(wù)目標(biāo)，不僅是對醫(yī)療質(zhì)量的要求，更是對患者權(quán)益的尊重。
２． 醫(yī)院層面：
９０％以上的Ｔｕｂｅｌｅｓｓ手術(shù)患者實現(xiàn)術(shù)后１－２天康復(fù)出院，加速患者回歸社會，提高科室的床位周轉(zhuǎn)率，降低了平均住院日，目前我們醫(yī)院的平均住院日是６．０５天。進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源利用效率。床位周轉(zhuǎn)率提高，醫(yī)療成本降低，運(yùn)營效率提升。
２０２４年，醫(yī)院胸外科團(tuán)隊已開展近４００臺Ｔｕｂｅｌｅｓｓ胸腔鏡手術(shù)，平均住院花費(fèi)較傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)降低２０％以上，同時節(jié)省了材料成本、藥物成本和住院成本。醫(yī)療質(zhì)量和安全水平提高，并發(fā)癥發(fā)生率降低。提升了我院的知名度和美譽(yù)及社會影響力，醫(yī)院品牌影響力擴(kuò)大，核心競爭力增強(qiáng)。
３． 社會層面：
同時社會效益顯著，醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置，社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕，緩解了醫(yī)療資源緊張的局面。
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