全部商品分類
醫(yī)共體建設(shè)是否可以強化ＤＲＧ／ＤＩ費率／點值＂增值保值＂？
秦永方 譽方醫(yī)管創(chuàng)始人／顧問
提示：隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ付費全覆蓋，在區(qū)域醫(yī)保基金預(yù)算鎖定的前提下，隨著人口老齡化加速就醫(yī)需求增加，醫(yī)保基金籌集增幅下降，如何有效防范醫(yī)院＂搶蛋糕＂競爭＂內(nèi)卷＂導(dǎo)致ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值＂貶值＂縮水過快，成為醫(yī)保和醫(yī)院重點關(guān)注繞不去的＂坎＂。醫(yī)共體建設(shè)是否可以強化ＤＲＧ／ＤＩ費率／點值＂增值保值＂猜想？
隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革的全覆蓋，醫(yī)?；鸬挠邢扌詻Q定，面對人口老齡化加速就醫(yī)需求增加的現(xiàn)實，醫(yī)院經(jīng)濟運營壓力較大的狀況，醫(yī)院之間的＂搶蛋糕＂＂競爭＂內(nèi)卷的激烈，如何確保ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值的＂增值保值＂，防止＂縮水貶值＂過快帶來的負面效應(yīng)，成為醫(yī)保和醫(yī)院重點關(guān)注繞不去的＂坎＂。醫(yī)共體建設(shè)是否可以強化ＤＲＧ／ＤＩ費率／點值＂增值保值＂猜想？
國家通過建立全民醫(yī)保制度，籌集了大量的醫(yī)保資金，由于醫(yī)保基本原則是＂低水平、廣覆蓋、?；荆ⅲt(yī)?；鹩肋h都是有限性的，而且隨著經(jīng)濟下行的沖擊，醫(yī)?；鸹I集增幅面臨較大的瓶頸，更會加速醫(yī)保基金的有限性。
醫(yī)?；鸬挠邢扌詻Q定了醫(yī)保支付不能無限制地滿足所有醫(yī)療需求。面對有限的醫(yī)保基金，如何合理使用醫(yī)?；?，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，成為了一個亟待解決的問題。醫(yī)保基金作為廣大參保人員的＂救命錢＂，如何合理使用，提高醫(yī)保基金的利用效率，確保每一分錢都用在刀刃上，是一個較大的命題。
醫(yī)保部門主要通過五種方式，第一，藥品＼耗材零加成、藥品耗材集采、兩票制等方式，擠壓虛高定價的空間，節(jié)省醫(yī)保基金的支付。第二，通過ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革，從按照項目后付費轉(zhuǎn)型為預(yù)付費模式，對次均費用增幅進行控制，節(jié)約醫(yī)?；?。第三，在醫(yī)保基金預(yù)算一定的條件下，通過區(qū)域預(yù)算下的費率／點值調(diào)整，確保醫(yī)保基金風險可控。第四，通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，對于大型價高的醫(yī)技檢驗價格降價，降低醫(yī)院過度檢查沖動，從而實現(xiàn)醫(yī)保基金節(jié)省。第五，嚴監(jiān)管，主要通過飛檢、駕照積分等方式，加強對醫(yī)療服務(wù)行為嚴監(jiān)管，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
隨著６０后一代的相繼退休，不在繳納醫(yī)?；穑蔷歪t(yī)需求會隨著老齡化加速而出現(xiàn)就醫(yī)需求增加趨勢。退休人員逐步增加，新增繳納醫(yī)?；鶖?shù)人群在逐步下降，成為制約醫(yī)?；鸹I集增幅較大的難題之一。
一句話，醫(yī)?；鹩邢扌詻Q定，保證醫(yī)?；鸢踩碌牟淮┑罪L險可控，隨著就醫(yī)需求的增加，ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值必然會出現(xiàn)＂縮水貶值＂風險。
作為戰(zhàn)略購買方的醫(yī)保部門，為了方便患者就醫(yī)，取消了轉(zhuǎn)診審批，以及異地直報，放大市場競爭機制效應(yīng)，外流患者越多，區(qū)域醫(yī)保基金額度就會相應(yīng)減少，隨著強基層醫(yī)共體建設(shè)的推進，基層醫(yī)療服務(wù)能力得到提升，就會出現(xiàn)醫(yī)院增量不增效現(xiàn)象，主要因為ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值＂縮水貶值＂過快。
作為醫(yī)療服務(wù)供給方的醫(yī)院，由于就醫(yī)環(huán)境的改善及醫(yī)療技術(shù)水平的提升帶來的醫(yī)療設(shè)備增添，醫(yī)院規(guī)模擴展下的后遺癥，醫(yī)院經(jīng)濟運營壓力山大，對增收的驅(qū)動性需求大幅增加，醫(yī)院為了獲得較好的醫(yī)保支付額度，相互之間搶分值、搶蛋糕導(dǎo)致無序、惡性競爭，都會推動醫(yī)?；痤A(yù)算下ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值的＂縮水貶值＂過快，從而帶來對醫(yī)?；鹩邢扌缘臎_擊。
單靠ＤＲＧ／ＤＩＰ一種支付模式的變化，很難解決＂縮水貶值＂過快的難題，＂縮水貶值＂過快，會引發(fā)很多的負面效應(yīng)出現(xiàn)，例如醫(yī)院在經(jīng)濟壓力下可能會減少不必要的開支，包括醫(yī)療設(shè)備的更新和維護，醫(yī)護人員的培訓(xùn)和發(fā)展、新技術(shù)的開展等，低門檻收住患者、縮短住院日、推諉重癥患者、過度治療高套等，結(jié)果導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，可能引發(fā)醫(yī)療行業(yè)的信任危機，公眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意度和信任度下降，進而導(dǎo)致對醫(yī)保的不滿，降低繳費的積極性。
本來各級醫(yī)院收費價格有區(qū)別，ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式下，由于設(shè)置了機構(gòu)系數(shù)或成本系數(shù)，主要是通過機構(gòu)系數(shù)支付，放大了藥品及耗材和醫(yī)技檢查收入的系數(shù)，對級別高的醫(yī)院有利，對級別越低的醫(yī)院結(jié)算不利。高級別的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力強，人才濟濟，加上醫(yī)保支付的利好，個人自付比例差異不大，加速了大醫(yī)院的對醫(yī)?；鸬暮缥?yīng)。
縱觀基層醫(yī)療機構(gòu)與大醫(yī)院形成了反差，人才缺乏、醫(yī)療服務(wù)能力不足、用藥限制、診療范圍限制等，加上醫(yī)保ＤＲＧ／ＤＩＰ支付機構(gòu)系數(shù)較低，加速了患者更加流向高級別的醫(yī)院，外轉(zhuǎn)患者占比越高，區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金額度就少，就會加速ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值＂貶值縮水＂速度。
雖然說目前推行ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０分組，各地醫(yī)保部門對域外患者就醫(yī)超過當?shù)兀玻埃ベM用進行干預(yù)，總歸不涉及地方醫(yī)?；鸬念A(yù)算，責任和擔當肯定不一樣。
因此，我們需要尋找更為全面和有效的解決方案，來應(yīng)對ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值＂縮水貶值＂過快所帶來的挑戰(zhàn)。隨著強基層推進建立分級診療體系建設(shè)，通過醫(yī)共體強基層才有可能破題ＤＲＧ／ＤＩＰ＂增值保值＂難題。
為何說醫(yī)共體才有可能破題？
醫(yī)保采取的是大數(shù)據(jù)原則，期望統(tǒng)籌層級越高越好，但是統(tǒng)籌層級越高自然好，但是逆向博弈成本就會越大。醫(yī)保經(jīng)費地方政府需要財政投入，總不希望自己投入經(jīng)費不能支持當?shù)匦l(wèi)生事業(yè)發(fā)展，這就會產(chǎn)生博弈的源。
醫(yī)保應(yīng)該建立全國統(tǒng)籌制度，與政府層級匹配，充分調(diào)動各級政府的積極性，沒有各級政府的支持，醫(yī)?；I集就很難持續(xù)。所以筆者建議，建立醫(yī)保基金預(yù)算大數(shù)法則下小數(shù)管理，縣醫(yī)保局同湊１０％醫(yī)保風險基金，市級醫(yī)保部門統(tǒng)籌縣區(qū)醫(yī)保風險基金的１０％，省級醫(yī)保部門統(tǒng)籌縣區(qū)醫(yī)保風險基金的１０％，國家醫(yī)保局按照財政管理體制統(tǒng)籌省級醫(yī)保風險基金的１０％，通過統(tǒng)籌形成大數(shù)據(jù)法則。
縣區(qū)醫(yī)保９０％打包給醫(yī)共體，包括外轉(zhuǎn)、直報、扶貧等，通過內(nèi)部人治理模式，充分調(diào)動積極性，方可有效緩解醫(yī)保ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值＂通縮貶值＂ 問題，機制探秘。
第一，有助于強化區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算功能。ＤＲＧ／ＤＩＰ下的區(qū)域醫(yī)保基金預(yù)算，是基于扣除外轉(zhuǎn)后的預(yù)算，醫(yī)共體整體打包，大大拓展了區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算功能，會極大調(diào)動醫(yī)院提高域內(nèi)就診率的積極性，外轉(zhuǎn)率才會大幅降低。
第二，有助于醫(yī)療服務(wù)能力提升。醫(yī)共體醫(yī)保整體預(yù)算打包，取消ＤＲＧ／ＤＩＰ支付模式，作為績效考核評價參考依據(jù)，醫(yī)共體外轉(zhuǎn)患者動力下降，大醫(yī)院虹吸效應(yīng)降低，倒逼大醫(yī)院與醫(yī)共體聯(lián)姻，有助于大幅提高醫(yī)療服務(wù)能力。
第三，有助于發(fā)揮同行自治監(jiān)督功能。面對＂齊商共治＂的醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)實，目前單靠醫(yī)保＂一家子＂嚴監(jiān)管，其實面臨人手少的現(xiàn)實困難。通過醫(yī)共體機制的建立，有助于發(fā)揮專家同行自治監(jiān)督的功能。
第四，有助于預(yù)防與醫(yī)療融合。醫(yī)共體醫(yī)?；痤A(yù)算打包，有助于整合公衛(wèi)經(jīng)費與醫(yī)保基金的融合，有效的規(guī)避了公衛(wèi)做的越好，人民健康少得病醫(yī)保不買單的窘境。
第五，有助于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。通過醫(yī)共體醫(yī)保預(yù)算打包，有助于加強衛(wèi)生健康事業(yè)的整體發(fā)展，強化衛(wèi)生健康大局觀，發(fā)揮衛(wèi)生健康主管部門提高對醫(yī)?；痫L控及合理分配的主管能動性，而不是被動，一切圍繞以人民健康為中心，推進實現(xiàn)健康中國夢。
總之，ＤＲＧ／ＤＩＰ不是一招鮮，只是對次均費用控制作用比較明顯，如果醫(yī)改引導(dǎo)到價格一個方面來，必然帶來的就是不很關(guān)注＂價值＂，為了防止ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值貶值縮水過快帶來的負面效應(yīng)，加快醫(yī)共體推進分級診療體系建設(shè)，強基層成為醫(yī)改＂重強音＂，更醫(yī)保支付制度需要賦能。
注：文章來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除
