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海南省依托全省醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支優(yōu)勢，實現(xiàn)省級結(jié)算平臺直接撥付全省醫(yī)院醫(yī)療費用，并不斷探索推動全省范圍醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算工作，大幅提高基金撥付效率，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。
一、聚焦“垂直管理”，駛?cè)爰磿r結(jié)算“直通車”
“我們醫(yī)院作為全海南體量最大的醫(yī)院之一，每年同各個市縣都產(chǎn)生非常大的醫(yī)療費用，以往每個月都得和全?。保箓€醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一家一家的申報費用結(jié)算，工作對接起來常常是顧得了這頭、顧不了那頭，年未臨近清算的時候更是如此”，海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人張娉說。
為解決傳統(tǒng)的“多對多”醫(yī)保費用結(jié)算模式帶來的不便，海南省致力完善基金結(jié)算垂直管理模式，構(gòu)建快捷、便利的醫(yī)?；鸾y(tǒng)一結(jié)算創(chuàng)新機(jī)制，２０２３年１０月１日開始啟動醫(yī)保基金省級統(tǒng)一結(jié)算支付，由省醫(yī)保中心統(tǒng)一支付全省醫(yī)院的醫(yī)保費用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需要對接省醫(yī)保中心一家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即可開展全省醫(yī)保費用的申報、對賬、結(jié)算業(yè)務(wù)。
“現(xiàn)在我們只需要在系統(tǒng)上操作一次，就能一次性向省醫(yī)保中心申報不同市縣參保人在我們醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)保費用；平時對賬也只需要對接省醫(yī)保中心一家，不用再挨家挨戶與全?。保箓€經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對賬了，醫(yī)保結(jié)算就好像車輛上了高速公路一樣通暢！”張娉對當(dāng)前海南省醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)一結(jié)算支付機(jī)制表示高度的認(rèn)可。
二、聚焦“流程優(yōu)化”，跑出即時結(jié)算“加速度”
“之前我們申報醫(yī)保費用結(jié)算后，至少需要一兩個月才能夠從各個經(jīng)辦機(jī)構(gòu)陸陸續(xù)續(xù)完成回款，現(xiàn)在最快的時候，第２天就回款了！讓我們基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大大緩解了墊資壓力?！焙Ｄ鲜×晁h德方興中醫(yī)門診部負(fù)責(zé)人劉曉梅感慨到。
自海南省啟動醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)一結(jié)算支付以來，持續(xù)推動優(yōu)化結(jié)算模式、升級信息系統(tǒng)等多舉措改革，一改過去“當(dāng)月費用、次月申報、３０日撥付”的結(jié)算方式，在全省范圍建立起省醫(yī)保中心直接與醫(yī)院之間“一對多”的即時結(jié)算模式，通過省級結(jié)算平臺（即省級一個賬戶）來撥付全省的職工醫(yī)療、居民醫(yī)療保險基金待遇和各類預(yù)付、清算資金，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的回款周期從“一月一付”加快到申報后７天支付，由省中心依據(jù)“每月申報費用的９０％”直接撥付給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦效率和醫(yī)保基金回款速度大幅提升。
“以前我們都是在每個月固定的時間才能進(jìn)行費用申報，加上各種審核流程，醫(yī)院能夠在申報的次月底拿到上個月的醫(yī)保結(jié)算費用已經(jīng)很不錯了?，F(xiàn)在省里推行統(tǒng)一支付和即時結(jié)算以后，我們每個月可以自由選擇申報時間，最遲三個工作日就能到賬，真的是給我們醫(yī)院日常運營莫大的支持！”劉曉梅為海南省醫(yī)保中心暖心改革舉措衷心點贊，同時還親自將印有“集中支付惠百姓，一心為民辦實事”的錦旗送到了海南省醫(yī)保中心。
據(jù)了解，醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)一支付和即時結(jié)算改革實施以來，海南省統(tǒng)一支付基本醫(yī)療保險費用２１１．４９億元。為進(jìn)一步推進(jìn)即時結(jié)算工作，從２０２４年１２月１日起，海南省醫(yī)保中心將支付給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)付資金撥款周期從實施初期的申報后７天撥付優(yōu)化調(diào)整為最快于申報后的次日撥付，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)效率再次加速。
三、聚焦“智能監(jiān)控”，夯實即時結(jié)算“壓艙石”
“全省醫(yī)保基金統(tǒng)一支付和即時結(jié)算改革的順利推進(jìn)，既離不開完善的流程機(jī)制和高效的信息系統(tǒng)，同時也離不開智能監(jiān)控的‘保駕護(hù)航’。應(yīng)該說，正是依賴于智能監(jiān)控的有效監(jiān)管，才能讓即時結(jié)算在安全可靠的前提下，實現(xiàn)快速高效。”海南省醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹到。
海南省醫(yī)保部門積極構(gòu)建事前、事中、事后全流程醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，大力推進(jìn)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用，推動基金監(jiān)管關(guān)口前移，在啟動醫(yī)保基金省級統(tǒng)一支付和即時結(jié)算改革之前，就已經(jīng)實現(xiàn)“智能審核事前提醒”定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，實時監(jiān)管全部險種的住院、普通門診、特殊門診、異地就醫(yī)、計生手術(shù)等醫(yī)療費用。
“事前提醒豐富的應(yīng)用場景與精準(zhǔn)的提醒規(guī)則，有效的幫助我們醫(yī)務(wù)人員最大程度避免違反醫(yī)保政策的風(fēng)險，也讓我們在工作中很快熟悉醫(yī)保相關(guān)支付政策規(guī)定，我們醫(yī)院是十分支持和認(rèn)可事前提醒這套監(jiān)控體系的?！睆V東省中醫(yī)院海南醫(yī)院醫(yī)保辦主任黃家彥表示到。
據(jù)了解，目前海南省醫(yī)保事前提醒規(guī)則已擴(kuò)充到１７大類４４０小類２４２４１９條，累計提醒違規(guī)１２７．２７萬次，累積事前提醒服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)３２５６家，記錄提醒疑似違規(guī)金額５３３９１．９７萬元。通過推動醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移，海南省實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事前提醒全覆蓋，從源頭上筑牢風(fēng)險防控“堤壩”，最大程度確保醫(yī)?；鹪诟咚倭鬓D(zhuǎn)的即時結(jié)算環(huán)節(jié)安全。
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