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２０２４年１月１２日，國家衛(wèi)生健康委召開新聞發(fā)布會，介紹全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設有關情況。
推進縣域醫(yī)共體建設是深化醫(yī)改的一項重要舉措。近日，國家衛(wèi)生健康委聯合中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部等９個部門印發(fā)了《關于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的指導意見》，圍繞科學構建、規(guī)范內部運行管理、提升整體服務能力、完善支持政策等方面，對全面推進建設緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體提出了具體的任務和工作要求。提出到２０２５年底，力爭９０％以上的縣市基本建成緊密型縣域醫(yī)共體；到２０２７年底，緊密型縣域醫(yī)共體能夠基本實現全覆蓋。
國家衛(wèi)生健康委基層司司長傅衛(wèi)介紹，從２０１９年開始，國家衛(wèi)健委啟動了緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的試點工作，先后也確定了山西、浙江、新疆三個試點省份，以及其他省份的縣（市、區(qū)），一共８２８個試點縣。５年以來，國家層面不斷加強頂層設計，省級層面也加快鋪開，目前有１８個省份已經先后印發(fā)了全面推進縣域醫(yī)共體的政策文件。各個試點取得了積極的進展和成效，也涌現出了一批典型的地區(qū)，積累了相對成熟的經驗，為全面推進緊密型縣域醫(yī)共體建設奠定了堅實的基礎。
優(yōu)化調整醫(yī)療服務價格
開展支付方式改革
國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇介紹，國家醫(yī)保局指導各省全面建立了醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，持續(xù)加大醫(yī)療服務價格優(yōu)化調整力度，在總體不增加群眾看病負擔的情況下，指導各地動態(tài)調整偏低的門急診診查、護理等技術勞務類項目價格，指導有關省市規(guī)范基層醫(yī)療機構一般診療費價格，均質化程度高的醫(yī)療服務項目同城同價，推進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，統籌支持鄉(xiāng)村醫(yī)療機構發(fā)展。同時，還指導各省制定“互聯網＋”醫(yī)療服務價格政策文件，規(guī)范互聯網復診、遠程會診、遠程監(jiān)測等醫(yī)療服務項目收費，促進互聯網診療向基層延伸，滿足群眾使用互聯網醫(yī)療服務的需求。
黃心宇介紹，在緊密型縣域醫(yī)共體建設中開展支付方式改革，具體有四個方面：
第一，對醫(yī)共體實行總額付費，形成內部激勵機制。對于緊密型的縣域醫(yī)共體，醫(yī)?；鹨葬t(yī)共體的整體作為對象，購買更加高效的醫(yī)療服務，促進醫(yī)共體內部不同級別、類型的醫(yī)療機構分工協作。具體來說，統籌地區(qū)是以年度基金支出預算為基礎，結合醫(yī)共體各醫(yī)療機構既往的歷史費用數據，綜合考慮醫(yī)共體功能定位、服務數量和質量等因素，合理確定緊密型醫(yī)共體的年度總額預算指標。
第二，加強監(jiān)督考核，確保醫(yī)?；鹪卺t(yī)共體內部規(guī)范使用。各級醫(yī)保部門切實履行好醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管責任，不是簡單的一包了之。對于醫(yī)共體的考核，不僅包括醫(yī)療服務的質量、醫(yī)療費用、參保人員滿意度等常規(guī)方面，更要突出縣域內就診率、基層就診率等體現分級診療的指標和成效，要細化考核評價的指標和評價標準，考核結果與年終醫(yī)保費用清算相掛鉤，切實管好用好醫(yī)?；?。
第三，落實結余留用政策，充分調動醫(yī)務人員積極性。結余留用是指醫(yī)共體在完成既定任務目標的前提下，使用醫(yī)?；鸬陀诳傤~預算指標的情況，結余的部分可以作為醫(yī)共體的收入。醫(yī)共體的總額付費結余留用主要體現在兩個層面。一是按病組（ＤＲＧ）或按病種分值（ＤＩＰ）等具體支付方式時，病種的支付標準和實際發(fā)生的醫(yī)療成本之間的差值。二是年底清算的時候，醫(yī)共體的總額預算指標與實際發(fā)生的醫(yī)保費用之間的差值。對于符合醫(yī)保規(guī)定的結余留用資金，年度清算后可以留給醫(yī)共體內部統一調劑使用。
第四，明確合理超支分擔的界限，保障醫(yī)療機構的合理診療。由于醫(yī)療服務具有一定的不確定性或者不可預測性，醫(yī)保部門在制定總額預算指標時，配套制定了相應的合理超支分擔的管理機制。在保證醫(yī)療質量和安全的基礎上，對于定點醫(yī)療機構因參保人員就醫(yī)數量大幅增加等情況產生的合理超支，給予合理補償。各地醫(yī)保部門要進一步細化明確合理超支的情形，并嚴格落實。既保證醫(yī)療機構提供合理的、必要的醫(yī)療服務能夠得到補償，又防止沖指標、做大盤子等情況的發(fā)生，體現激勵與約束并重。
下一步，國家醫(yī)保局將進一步支持醫(yī)?；鹣蚩h域內醫(yī)共體和縣域內基層醫(yī)療機構傾斜，提高縣域內疑難重癥診治能力，促進基層醫(yī)療機構提供更多的醫(yī)療服務，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。
提升基層衛(wèi)生服務能力
引導患者在基層就近就醫(yī)
黃心宇表示，醫(yī)保部門在健全完善基本醫(yī)療保障制度的過程中，一直非常重視發(fā)揮基層醫(yī)療機構的服務功能，采取多種措施支持基層醫(yī)療機構健康發(fā)展，引導患者在基層就近就醫(yī)。主要體現在三個方面：
一是織密基層服務網絡。按照基層醫(yī)療機構、?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院兼顧的原則合理確定醫(yī)保定點醫(yī)療機構的范圍。在申請定點醫(yī)療機構的條件上向基層醫(yī)療機構進一步傾斜，積極通過鄉(xiāng)村一體化管理等方式實現村衛(wèi)生室醫(yī)保結算。
二是支持基層醫(yī)療服務利用。在門診方面，建立健全職工醫(yī)保普遍門診統籌，把多發(fā)病、常見病等這些普通的門診費用納入到醫(yī)保統籌基金支付范圍。在報銷比例上對基層醫(yī)療機構給予傾斜。居民醫(yī)保門診統籌主要依托基層醫(yī)療機構開展，設立了居民醫(yī)保高血壓、糖尿病“兩病”專項保障，主要支付二級及以下基層醫(yī)療機構發(fā)生的“兩病”藥品用。在住院方面，對不同級別的醫(yī)療機構實行差別化的醫(yī)保支付政策，醫(yī)療機構的級別越低，報銷比例越高、起付線越低。２０２２年政策范圍內職工和居民醫(yī)保平均住院報銷比例基層醫(yī)療機構比二三級醫(yī)院分別要高１０個百分點和１７個百分點。
三是支付方式改革過程中，激勵基層提供合理的醫(yī)療服務。各地在年度新增醫(yī)?；鹂傤~預算時，重點向基層醫(yī)療機構給予傾斜，支持基層醫(yī)療機構為平臺開展家庭醫(yī)生簽約服務。在按病組（ＤＲＧ）或按病種分值（ＤＩＰ）支付方式改革中，推進常見病、多發(fā)病“同城同病同價”，充分調動基層醫(yī)療機構服務的積極性。
下一步，結合當前基層醫(yī)療機構服務能力和醫(yī)保制度功能，考慮以推動常見病、多發(fā)病在基層診療為突破口，支持參保人優(yōu)先利用基層醫(yī)療服務，持續(xù)發(fā)力、久久為功，在保證醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行的基礎上不斷提高參?；颊叩木歪t(yī)便利性。
發(fā)揮各方合力
促進緊密型縣域醫(yī)共體良性發(fā)展
傅衛(wèi)表示，更好發(fā)揮各方合力，對建設好縣域醫(yī)共體是非常重要的。
對于政府部門來說，一是要壓實監(jiān)管責任，協調推動醫(yī)共體規(guī)劃建設、投入保障、人事安排、績效考核、運行監(jiān)督等重大事項。二是完善支持政策，中央財政通過基本公共衛(wèi)生服務項目、基本藥物制度補助資金等對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務和機構予以支持。中央預算內投資對縣域醫(yī)共體內符合條件的項目要加大支持力度，地方政府新增財政衛(wèi)生健康支出要向縣域醫(yī)共體內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構適當傾斜。還要優(yōu)化人事編制和薪酬管理。另外要加強醫(yī)保和價格政策的支持和協同。
對于縣域醫(yī)共體來講，一是要提高管理水平，二是要提高服務能力。對外要加強和城市醫(yī)院的合作，對內要積極拓展家庭醫(yī)生簽約服務，創(chuàng)新醫(yī)防融合服務，加強信息化建設，更好地推動基層檢查、上級診斷、結果互認，牽頭醫(yī)院要向鄉(xiāng)鎮(zhèn)常年派駐臨床管理人員，協助解決好基層的問題，同時面向鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療。更好地方便群眾，促進緊密型縣域醫(yī)共體的良性發(fā)展。
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