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電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全運(yùn)營的核心要素，也是提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。以信息化為抓手，將國家政策要求及醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、管理理念融入其中，才能保證電子病歷系統(tǒng)的完整性、客觀性、準(zhǔn)確性。
電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價
２０１８年新增＂電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量＂評價維度
一致性∶考察對應(yīng)評價項(xiàng)目中關(guān)鍵 數(shù)據(jù)項(xiàng)內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性。
完整性∶考察對應(yīng)項(xiàng)目中必填項(xiàng)數(shù)據(jù)的完整情況、常用項(xiàng)數(shù)據(jù)的完整情況。
整合性∶考察對應(yīng)項(xiàng)目中的關(guān)鍵項(xiàng)數(shù)據(jù)與相關(guān)項(xiàng)目（或系統(tǒng)）對應(yīng)項(xiàng)目可否對照或關(guān)聯(lián)。
及時性∶考察對應(yīng)項(xiàng)目中時間相關(guān)項(xiàng)完整性、邏輯合理性。
數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標(biāo)
規(guī)范性－數(shù)據(jù)符合數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)模型、業(yè)務(wù)規(guī)則元數(shù)據(jù)或權(quán)威參考數(shù)據(jù)的程度。
完整性－按照數(shù)據(jù)規(guī)則要求，數(shù)據(jù)元素被賦予數(shù)值的程度。
準(zhǔn)確性－數(shù)據(jù)準(zhǔn)確表示其所描述的真實(shí)實(shí)體（實(shí)際對象）真實(shí)值的程度·
一致性－數(shù)據(jù)與其他特定上下文中使用的數(shù)據(jù)無矛盾的程度。
時效性－數(shù)據(jù)中時間變化中的正確程度
可訪問性－數(shù)據(jù)能被訪問的程度
問題示例
一、數(shù)據(jù)的完整性
問題１∶危急值處理存在未處理現(xiàn)象
原因分析∶
系統(tǒng)進(jìn)行彈框提醒，但未強(qiáng)制處理，醫(yī)生看到后未在系統(tǒng)中進(jìn)行處理，僅在病程中予以記錄。
解決方案∶
１、對已處理的危急值，實(shí)時產(chǎn)生處理記錄自動插入病歷中，提高工作效率，調(diào)動醫(yī)生處理的積極性；
２、調(diào)整危急值處理流程，對未處理持續(xù)彈窗，超過約定的時限推送上級醫(yī)生及管理部門；３、對經(jīng)常發(fā)生不及時處理的個人及科室提供監(jiān)管工具，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，落實(shí)考核。
問題２∶存在會診記錄為空現(xiàn)象
原因分析∶
經(jīng)追蹤，部分會診醫(yī)生將會診申請單打印出來，到會診科室進(jìn)行會診并在申請單中手工填寫會診記錄。
解決方案∶
要求會診醫(yī)生在系統(tǒng)內(nèi)查看會診申請單，確認(rèn)會診時間，系統(tǒng)實(shí)時推送至申請科室作為預(yù)會診時間，即可轉(zhuǎn)告患者知曉。會診意見與會診申請單在病歷中自動整合為會診記錄，減少醫(yī)生重復(fù)錄入工作。
二、數(shù)據(jù)的整合性
問題１：組套檢驗(yàn)申請單與檢驗(yàn)報告無法一一對應(yīng)。
原因分析：
１、組套內(nèi)每個檢驗(yàn)申請對應(yīng)多個檢驗(yàn)報告（多對多現(xiàn)象）；
２、組套內(nèi)其中一個檢驗(yàn)申請對應(yīng)多個檢驗(yàn)報告、一個報告單，其它申請無報告對應(yīng)（一對多及多對空現(xiàn)象）。
解決方案∶
針對組套申請進(jìn)行拆分，確保每個申請對應(yīng)一個檢驗(yàn)報告，但一個報告單可以包含多個檢驗(yàn)報告。
問題２∶手麻系統(tǒng)手術(shù)名稱與病案首頁手術(shù)名稱不一致。
原因分析∶
當(dāng)一臺手術(shù)中存在多個手術(shù)名稱時，手麻系統(tǒng)在后臺存儲手術(shù)名稱使用了字符串拼接，導(dǎo)致手術(shù)名稱無法與字典對應(yīng)，無法引用到病案首頁中。
解決方案∶
改造手術(shù)麻醉系統(tǒng)，對施行的手術(shù)名稱進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化存儲，病案首頁直接進(jìn)行數(shù)據(jù)引用，保證兩者數(shù)據(jù)的統(tǒng)一。
問題３∶病理申請單數(shù)量遠(yuǎn)大于報告單。
原因分析∶病理科人員為了計費(fèi)進(jìn)行重復(fù)開立申請單。
解決方案∶針對性專題培訓(xùn)。通過醫(yī)技工作站，在原申請單基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)登費(fèi)。
三、數(shù)據(jù)的一致性
問題１∶醫(yī)囑的編碼、名稱與診療字典存在不匹配現(xiàn)象·
原因分析∶
１、項(xiàng)目維護(hù)人員直接修改診療項(xiàng)目名稱而沿用原項(xiàng)目編碼；
２、患者自備藥以文本方式錄入；
解決方案∶
１、從源頭上規(guī)范項(xiàng)目的維護(hù)，項(xiàng)目名稱變更只允許停用后新增，不允許直接修改名稱；
２、對患者自備藥由科室進(jìn)行申報，醫(yī)務(wù)部門進(jìn)行審批后由藥學(xué)部進(jìn)行字典維護(hù)，實(shí)現(xiàn)與護(hù)理藥療執(zhí)行的對應(yīng)，保障醫(yī)療安全。
四、數(shù)據(jù)的及時性
問題１∶血凝常規(guī)采血時間與上機(jī)時間間隔時間太長，不符合質(zhì)控要求
原因分析∶大夜班護(hù)士提前采血
整改措施∶協(xié)調(diào)護(hù)理部，調(diào)整護(hù)士采血時間，確保質(zhì)控要求。
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