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為有效解決部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收參保患者、強(qiáng)制患者中途出院、拒絕為符合條件的慢病患者開(kāi)「長(zhǎng)期處方」等問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局近日印發(fā)了《關(guān)于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），醫(yī)藥服務(wù)管理司相關(guān)負(fù)責(zé)人回答了記者提問(wèn)。
一、文件出臺(tái)的背景是什么？
近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局按照黨中央、國(guó)務(wù)院要求，以人民健康為中心，大力推進(jìn)制度、機(jī)制和管理服務(wù)方式改革，出臺(tái)一系列便民、利民政策措施，參保群眾獲得感不斷增強(qiáng)。然而，從部分網(wǎng)絡(luò)媒體、群眾來(lái)信來(lái)訪等反映看，仍有部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收參?；颊?、強(qiáng)制患者中途出院、拒絕為符合條件的慢病患者開(kāi)「長(zhǎng)期處方」等，理由是醫(yī)保總額不足、醫(yī)保規(guī)定住院天數(shù)上限、開(kāi)藥天數(shù)上限等。這些問(wèn)題，直接影響參保群眾的獲得感。但從我們核查情況看，絕大多數(shù)情況下當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)要么并無(wú)此類(lèi)規(guī)定，要么僅僅是照搬了其他相關(guān)部門(mén)的有關(guān)規(guī)定。為貫徹落實(shí)黨的二十大精神，堅(jiān)持人民至上、堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，針對(duì)這些群眾急難愁盼問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)有必要立足自身職能職責(zé)，開(kāi)展一次集中排查清理活動(dòng)，緩解直至解決此類(lèi)問(wèn)題。
二、開(kāi)展排查的法律法規(guī)和政策依據(jù)是什么？
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第７３５號(hào)）規(guī)定醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、＊＊、公開(kāi)、便民的原則。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，不得分解住院，不得分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得分解項(xiàng)目收費(fèi)等。
《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)第十次全國(guó)深化「放管服」改革電視電話會(huì)議重點(diǎn)任務(wù)分工方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔２０２２〕３７號(hào)）要求提升面向市場(chǎng)主體和人民群眾的政府服務(wù)效能，不斷強(qiáng)化政府部門(mén)監(jiān)管責(zé)任，管出公平、管出質(zhì)量。要求完善監(jiān)管規(guī)則，創(chuàng)新適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的監(jiān)管方法，推行跨部門(mén)綜合監(jiān)管，進(jìn)一步提升監(jiān)管效能。
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第２號(hào)）規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)，執(zhí)行按項(xiàng)目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過(guò)總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當(dāng)補(bǔ)償。
三、開(kāi)展排查的主要內(nèi)容是什么？
根據(jù)群眾反映以及前期調(diào)研情況，本次排查重點(diǎn)聚焦群眾＊＊為關(guān)心的五個(gè)問(wèn)題。五個(gè)問(wèn)題可以分為三類(lèi)：
一是住院醫(yī)療服務(wù)方面。是否存在醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算／總額控制不科學(xué)不規(guī)范且缺乏合理調(diào)整機(jī)制，以及是否存在對(duì)患者住院天數(shù)作出具體限制，導(dǎo)致推諉病人、分解住院等情況。
二是門(mén)診醫(yī)療服務(wù)方面。是否存在醫(yī)保對(duì)參保患者用藥規(guī)定具體天數(shù)或金額上限，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能或不便于開(kāi)具長(zhǎng)期處方。
三是醫(yī)?？己斯芾砭?xì)化方面。是否存在醫(yī)保直接搬用有關(guān)部門(mén)管理指標(biāo)作為醫(yī)保部門(mén)管理指標(biāo)，如住院、門(mén)診次均費(fèi)用、藥占比等，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員誤認(rèn)為是醫(yī)保部門(mén)的管理規(guī)定。
四、這次排查活動(dòng)的具體工作要求有哪些？
《通知》對(duì)完成好工作任務(wù)，提出了具體的工作要求。
一是找出找準(zhǔn)問(wèn)題。要求自下而上，深入群眾，采取座談走訪、信訪渠道、輿情監(jiān)測(cè)以及監(jiān)測(cè)監(jiān)管等多種渠道發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，形成問(wèn)題清單。
二是＊＊分析問(wèn)題，明確問(wèn)題原因，做到三個(gè)明確：明確問(wèn)題的性質(zhì)，厘清是制度層面的問(wèn)題，如制度上存在不合理限制，相關(guān)制度政策不配套不協(xié)調(diào)等；還是工作層面的問(wèn)題，如政策不落實(shí)、政策執(zhí)行變樣等；或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員的違法違規(guī)、欺詐騙保問(wèn)題。明確問(wèn)題的層級(jí)，厘清是國(guó)家或省級(jí)還是統(tǒng)籌地區(qū)的問(wèn)題。明確問(wèn)題的主體，厘清是醫(yī)保部門(mén)的問(wèn)題，還是其他部門(mén)的問(wèn)題，或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行中的問(wèn)題。
三是有針對(duì)性逐一限時(shí)解決問(wèn)題。對(duì)于醫(yī)保部門(mén)的問(wèn)題，屬于制度政策的，要立即著手制度政策改革完善；屬于工作不落實(shí)或執(zhí)行走樣的，要立即整改落實(shí)糾偏。屬于省級(jí)醫(yī)保部門(mén)責(zé)任的，省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要抓緊研究，限時(shí)完善政策措施；屬于國(guó)家醫(yī)保局責(zé)任的，要形成書(shū)面意見(jiàn)上報(bào)；屬于其他部門(mén)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問(wèn)題，要向社會(huì)作好解釋?zhuān)⒘⒓礈?zhǔn)確向相關(guān)部門(mén)反映，提出意見(jiàn)建議。屬于違法違規(guī)甚至欺詐騙保的，要加強(qiáng)基金監(jiān)管，加大查處曝光力度。
五、具體工作進(jìn)度安排是什么？
按照《通知》部署，排查工作分三個(gè)階段進(jìn)行。一是２０２２年１２月底前，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展自查自糾，形成問(wèn)題清單，根據(jù)具體情況逐一落實(shí)整改措施。二是２０２３年１月３１日前，省級(jí)醫(yī)保部門(mén)匯總?cè)∏闆r，形成全省排查和取消醫(yī)保不合理限制的整改情況報(bào)告。三是２０２３年２月底前，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展工作督導(dǎo)和調(diào)度，通過(guò)多種渠道了解各地排查及整改實(shí)際情況，進(jìn)行工作總結(jié)。對(duì)有突出成效的地區(qū)予以表?yè)P(yáng)和肯定，對(duì)未解決實(shí)際問(wèn)題、走過(guò)場(chǎng)的地區(qū)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
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