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近日，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)了《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付管理辦法》（云醫(yī)?！玻玻埃玻怠常堤枺ㄒ韵潞喎Q《預(yù)付管理辦法》），現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
一、制定背景
２０２４年１１月，國家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔２０２４〕１０１號），從國家層面統(tǒng)一了預(yù)付金的政策內(nèi)容和撥付條件，規(guī)范了預(yù)付金撥付流程管理、會計(jì)核算和基金監(jiān)督。同時(shí)，要求各省結(jié)合實(shí)際情況制定、修改和完善本地預(yù)付金管理辦法和實(shí)施細(xì)則，通過預(yù)付部分醫(yī)?；鸬姆绞綆椭c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)。
二、主要內(nèi)容
《預(yù)付管理辦法》共七章二十五條，主要內(nèi)容包括預(yù)付金制度安排、申請條件及預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)付程序、預(yù)付金管理、會計(jì)核算、預(yù)付金監(jiān)督等內(nèi)容。《預(yù)付管理辦法》全面涵蓋國家關(guān)于醫(yī)?；痤A(yù)付工作的要求，結(jié)合我省實(shí)際從四個(gè)方面進(jìn)行了細(xì)化。一是細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請預(yù)付金的條件。二是明確預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，年度預(yù)付金額度為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金月平均結(jié)算額。三是細(xì)化明確預(yù)付金申請、額度核定、申請資金、撥付資金、動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)付額度、實(shí)施年度清算收回預(yù)付金等具體經(jīng)辦流程。四是在規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付金會計(jì)核算的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確各級財(cái)政部門會計(jì)核算、醫(yī)保部門與財(cái)政部門對賬等相關(guān)要求。
三、各統(tǒng)籌地區(qū)在什么情況下可以實(shí)施基本醫(yī)?；痤A(yù)付？
各統(tǒng)籌地區(qū)使用上一年度職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余計(jì)算可支付月數(shù)。
原則上職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于１２個(gè)月的可實(shí)施職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)付，居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于６個(gè)月的可實(shí)施居民醫(yī)?；痤A(yù)付。
上年度已出現(xiàn)當(dāng)期赤字或者按照１２個(gè)月滾動(dòng)測算的方法預(yù)計(jì)本年赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，不實(shí)施醫(yī)?；痤A(yù)付。
四、基本醫(yī)保基金預(yù)付流程主要有哪些？
基本醫(yī)?；痤A(yù)付流程主要有４步：第一步，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出預(yù)付申請；第二步，醫(yī)保部門審核后商財(cái)政部門確定預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍及預(yù)付金規(guī)模；第三步，一季度前撥付預(yù)付金；第四步，每年１２月２０日前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好預(yù)付金對賬核算及清算工作，通過沖抵結(jié)算金額或交回支出戶的方式進(jìn)行清算，１２月底前清算完畢。
五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請預(yù)付金應(yīng)具備什么條件？
?。保畤?yán)格履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常結(jié)算滿一個(gè)自然年度以上，且上一個(gè)協(xié)議年度內(nèi)無被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用、中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理的。
?。玻?cái)務(wù)管理制度健全，經(jīng)營狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾無財(cái)產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的債務(wù)、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結(jié)等情形。
?。常e極配合醫(yī)保部門落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保重點(diǎn)工作，包括但不限于開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地、藥品耗材追溯碼信息上傳等醫(yī)保重點(diǎn)任務(wù)，連續(xù)１２個(gè)月內(nèi)無因上述工作落實(shí)不到位被醫(yī)保行政部門約談或通報(bào)的情形。
４．積極配合醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等工作任務(wù)，連續(xù)１２個(gè)月內(nèi)無被醫(yī)保行政部門處罰的情形，無因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機(jī)關(guān)的情形。
申請條件可由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門結(jié)合年度工作實(shí)際制定。
六、預(yù)付額度是多少？如何計(jì)算調(diào)整？
每年預(yù)付額度為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度的職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金月平均結(jié)算額，即預(yù)付一個(gè)月醫(yī)保基金結(jié)算額。
《預(yù)付管理辦法》中明確，如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經(jīng)醫(yī)保部門和財(cái)政部門會商后可適度調(diào)整預(yù)付金規(guī)模。在實(shí)施預(yù)付時(shí)，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合ＤＲＧ／ＤＩＰ績效評價(jià)結(jié)果和協(xié)議考核結(jié)果對預(yù)付金進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何使用和管理預(yù)付金？
預(yù)付金是為幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)參保人員就醫(yī)獲得感設(shè)置的周轉(zhuǎn)資金。預(yù)付金撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，主要用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)支出，不得用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運(yùn)行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費(fèi)用支出。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)單獨(dú)設(shè)置臺賬管理預(yù)付金，嚴(yán)格資金使用審批、支出程序，嚴(yán)禁借出或挪作他用。
八、哪些情形醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)收回預(yù)付金？
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列９種情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)收回預(yù)付金。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未退回預(yù)付金的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可從醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行沖抵或啟動(dòng)核查追繳程序進(jìn)行收回。
?。保恢兄够蚪獬t(yī)保協(xié)議；
?。玻至⒒蚝喜?；
３．發(fā)生產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導(dǎo)致注銷；
?。矗胸?cái)產(chǎn)被保全；
?。担形绰男型戤吷Х晌臅_認(rèn)的運(yùn)營債務(wù)；
６．隱瞞事實(shí)、弄虛作假等獲得撥付資格的；
?。罚`反預(yù)付金使用、管理和核算相關(guān)規(guī)定；
８．公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材；
?。梗t(yī)保服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)收回預(yù)付金的其他情形。
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